zaeto.ru

Цель и задачи исследования

Другое
Экономика
Финансы
Маркетинг
Астрономия
География
Туризм
Биология
История
Информатика
Культура
Математика
Физика
Философия
Химия
Банк
Право
Военное дело
Бухгалтерия
Журналистика
Спорт
Психология
Литература
Музыка
Медицина
добавить свой файл
 

 
страница 1 страница 2 страница 3 ... страница 5 страница 6



1.3 Современные тенденции развития организационных форм реабилитации психически больных и перспективы использования арт-терапии. Реабилитация всегда занимала важнейшее место в системе психиатрической помощи. Начиная с 1980-х годов, то есть в последние два десятилетия, реабилитация все больше обозначается как ≪психосо- циальная≫. Именно психосоциальная реабилитация становится преобладающим направлением в деятельности психиатров по социальному восстановлению пациентов. В этот период психосоциальные стратегии и воздействия явились предметом возрастающего числа работ и доказательных исследований. Стал преобладающим и термин ≪психосоциальная реабили- тация≫.

1.3.1 Понятие психосоциальной реабилитации. Содержание и формы психосоциальных воздействий. Прежде всего, о самом понятии психосоциальной реабилитации. В общем плане цель психосоциального подхода обеспечить равновесие между психической жизнью человека и социальными отношениями, влияющими на его жизнедеятельность (цит. по "Энциклопедия социальной работы", 1994). Психосоциальная реабилитация - восстановление (формирование в случаях изначальной недостаточности) нарушенных когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности (включая навыки, знания, умения взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегию совладения с остаточной психотической симптоматикой и пр.) у психически больных с изъянами социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в общество. Речь идет также о

применении для этого комплекса психосоциальных воздействий различных, получивших распространение в последние десятилетия форм и методов, направленных на восстановление потенциала самого пациента, что делает возможным его усилия для достижения более полного или равного с другими положения в обществе.

Сегодня это такой же, не менее значимый, комплекс терапевтических

воздействий, как и биологическая терапия. В качестве индикаторов

результативности психосоциальных воздействий используются, наряду с клиническими показателями - измерениями выраженности психических расстройств в динамике, длительности ремиссий, частоты обострений и регоспитализаций, - также другие характеристики исходов: социальные навыки и социальное приспособление, качество жизни, трудоустройство, облегчение семейного бремени, уровень знаний о болезни (при психообразовательной методике), экономическая эффективность и другое. Говоря о психосоциальной реабилитации, стоит еще отметить следующее. При длительном применении практически всех методик необходимо избежать возникновения от них зависимости и, более того, обеспечить, насколько это возможно, автономию пациента.

Достижение социальной компетентности и, следовательно, автономии пациентов - одна из стержневых целей психосоциальной реабилитации. Достаточно при этом вспомнить звучавшее неоднократно в литературе указание на развитие явлений ≪инфантилизации≫ в длительно сверх опекаемых контингентах психически больных, развитие явлений внеболь- ничного госпитализма в условиях заниженных социальных требований. Психосоциальные воздействия в многообразных организационных формах ставят своей задачей продвижение, углубление и закрепление процесса психосоциальной реабилитации. Собственно все организационные формы, делающие акцент на разных сторонах реабилитационного процесса различные формы защищенного трудоустройства, защищенного трудоустройства с поддержкой, вплоть до состязательного трудоустройства на рынке труда, формы промежуточного местожительства подготовительное

самостоятельное проживание в выделенной квартире при больнице, общежи- тия или варианты групповых домов с различным участием медикосоциаль- ного обслуживания, самостоятельное проживание с поддержкой в снятых медицинским учреждением квартирах в обычных жилых домах. Все эти организационные формы психиатрической помощи рассматриваются одновременно и как формы психосоциальной реабилитации. Сюда же относятся различные полустационарные, дневные и амбулаторные программы, как пациент-центрированные, так и нацеленные на ближайшее социальное.

Многообразие форм психиатрической помощи составляет сегодняшнюю

характерную особенность развитых психиатрических служб, как и расширение альтернатив стационарного лечения, что нередко для многих пациентов вообще исключает больничный этап оказания помощи.

1.3.2 Соотношение с психофармакотерапией. Что касается соотношения с фармакотерапией, то, во-первых, она рассматривается как необходимый стандарт на всем протяжении оказания психиатрической помощи, во-вторых, она эффективна главным образом в отношении острых симптомов, уменьшения подверженности обострениям и их выраженности. Применение психотропных средств оказывается часто результативным при хронических психо патологических расстройствах - позитивных и негативных, особенно после введения в практику нейролептиков нового поколения. Однако, не только традиционные, но и новые атипичные нейролептики, имеющие определенные преимущества, не решают проблему социальной реабили- тации. Хотя вопросы социальных исходов, например, при шизофрении в последнее время получают новое освещение в связи с изучением нейрокогнитивного дефицита, проблема социального восстановления психически больных нисколько не становится менее актуальной. Поэтому столь важна интеграция психосоциальных мероприятий в психиатрическую помощь. В работах последнего времени в связи с появлением данных о влиянии нейролептиков нового поколения на нейрокогнитивный дефицит при шизофрении, с чем связывается улучшение социальных исходов и долгосрочного прогноза при этом заболевании, имеются, тем не менее, указания на то, что неуместно рассматривать новое психофармакологическое лечение в качествеантитезы психосоциальным вмешательствам. Более того, использование новых нейролептиков облегчает задачи и увеличивает потребность в психосоциальных воздействиях. Актуальным, в том числе с учетом особенностей нейрокогнитивного дефицита, остается вопрос об обоснованной дифференциации таких воздействий, которые должны быть специфичны для стадии, фазы заболевания; единая модель здесь недостаточна. Будущие исследования должны установить, какие компоненты психосоциальных вмешательств являются более важными для их эффективности.

1.3.3 Этапы психосоциальной реабилитации.

Исходя из содержательной стороны психосоциальной реабилитации, её этапность может быть представлена следующим образом:



1. Этап активных психосоциальных воздействий (психосоциальная

терапия). Это этап - психосоциального лечения, то есть использования

различных из имеющегося арсенала форм психосоциальных воздействий,

направленных на восстановление у больных, оказавшихся нарушенными или недостаточными, когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов с учетом обусловленных ими особенностей социальной дезадаптации. Это последнее обстоятельство требует, как обычно при терапии, назначения соответствующих адекватных форм психосоциальных воздействий. При этом их дозирование, тактика и применение могут варьировать в зависимости от особенностей реагирования пациентов.



2. Этап практического освоения приближенных к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальных позиций.

Этот этап может начинаться еще в больнице, когда, например, пациент

во время пребывания в стационаре осваивает новую профессию или ему выделено жилье в стационаре в качестве подготовки для независимого

проживания. В основном, однако, это функция всего комплекса ≪промежуточных≫ (между психиатрическими учреждениями и обществом) звеньев, приближающих пациента (с помощью ступенчатого практического освоения социальных ролей и позиций) к жизни непосредственно среди населения. Одновременно это процесс ≪генерализации≫ восстанавливаемых навыков, умений, знаний применительно ко всё более сложным социальным отношениям и требованиям, то есть к тому, что ожидает пациента при возвращении в жизнь (Ястребов В. С, 2001).



3. Этап закрепления и поддержки в той или иной степени неполного или полного социального восстановления. Совершенно очевидно, что в системе социальной поддержки и продолжении психосоциальной работы в сообществе значительная часть пациентов будет нуждаться постоянно. Кроме того, к настоящему времени в ряде исследований получены данные о том, что эффект примененных в этих работах психосоциальных воздействий сохраняется лишь определенное время, после чего, по-видимому, требуется их повторение. Во всяком случае, психосоциальная или социальная поддержка является существенным компонентом психосоциальной реабилитации.

В свете сказанного необходимо определить также соотношение названных

этапов психосоциальной реабилитации с этапами реабилитации, выделяе- мыми М.М.Кабановым. Психосоциальная реабилитация составляющая реабилитационного процесса, которая нередко обозначается, но существо и содержание которой недостаточно раскрывается. Эта составляющая характеризуется с самого начала далеко не только как ≪стимуляция социальной активности≫, но выступает как объемный процесс восстанов- ления психических функций, навыков, знаний, умений, форм поведения, социальной компетентности, необходимых для возвращения к тому или иному уровню социального функционирования. В этой связи психосоциаль- ные воздействия не сдвигаются больше к концу процесса реабилитации; напротив, они могут достигать наибольшей активности возможно ближе к началу оказания психиатрической помощи, после купирования остроты состояния. С учетом того, что современная фармакотерапия согласно стандартам предполагает чаще длительный амбулаторный этап (Гурович И.Я., Кирьянова Е.М., Шмуклер А.Б., 1999) и оказывает все меньшее побочное влияние, затрудняющее социальное функционирование, психосоциальные воздействия все в большей степени становятся почти параллельными с процессом биологического лечения. С последним фактически идентичной оказывается и терминология. Широко применяется термин ≪психосоциальная терапия≫; так же, как и в отношении поддержи- вающей фармакотерапии, говорят о ≪психосоциальной поддержке≫.

Речь идет не о фигуральных обозначениях, основанных на поверхностном

сходстве; глубина и характер воздействия, приводящего к восстановлению функций, позволяют и здесь говорить о лечении. По сути дела, биологическое и психосоциальное воздействия – дополняющие друг друга компоненты единой комплексной терапии.

1.3.4 Принципы системы психосоциальной реабилитации.

Следует наметить ряд принципиальных положений, выполнение которых, собственно, превращает использование методов психосоциального воздействия в систему психосоциальной реабилитации.



1. Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат на любом

этапе оказания психиатрической помощи - вне острых состояний (обострений), но возможно более рано после купирования острых проявлений психического расстройства. Очевидно, однако, что чем

раньше по отношению к началу заболевания начинаются психосоциальные

мероприятия (так же, как и биологическая терапия), тем скорее можно рассчитывать на более благоприятный прогноз.

Могут назначаться различные виды психосоциального лечения в зависимости от наличия к ним показаний. Например, в настоящее время широко применяется включение пациентов на этапе выхода из психотического состояния в психообразовательную группу, особенно при первом психотическом эпизоде, а также и в других случаях, когда это необходимо. Программа работы в такой группе, помимо цели преодоления стресса, связанного с возникновением тяжелого психотического расстройства, ситуации, обусловленной иногда необходимостью смены работы, профессии, других ролевых функций, например, в семье (первый эпизод), включает также формирование мотивации на продолжение фармакотерапии в течение достаточно длительного времени, обучение стратегии совладения с остаточными психопатологическими расстройствами.

Одна из типичных целей психосоциальной работы касается предупреждения

повторных обострений и регоспитализаций. Буферная роль в отношении повторных обострений, как установлено во многих исследованиях, присуща ряду форм психосоциальных воздействий и часто используется в работе с пациентами, относящимися к ≪проблемной группе≫ больных , отвлекающей на себя непропорционально большую часть объема психиатрической помощи

в связи с частыми госпитализациями.



2. Большинство авторов подчёркивают, что необходимо формулировать

цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть. Психосоциальные вмешательства должны быть, во-первых, дифференцированы и направлены на достижение определенной цели (или целей) и, во-вторых, ограничены во времени. Отсутствие структуриро-ванности и неопределенность во времени делает психосоциальные вмешательства расплывчатыми в отношении достижения цели. Про должительность конкретного вмешательства обычно определяется отрезком времени, на которое рассчитан модуль Все это четко структурирует процесс психосоциальной реабилитации и делает его обоснованно направленным.



3. Выбор формы вмешательства для конкретного больного должен

осуществляться в соответствии с особенностями у него психосоциального

дефицита (социальной дезадаптации).

В связи с этим каждое психиатрическое учреждение должно располагать

несколькими постоянно работающими и выполняющими разные задачи группами. При невозможности выполнить это условие, по крайней мере, ведущие одной из групп должны учитывать конкретные проблемы пациентов, например, у одного - проблему общения, у другого формирование навыков уверенного поведения, у третьего - проблему комплайенса и пр. Программа работы такой группы должна включать занятия, связанные с преодолением проблем участвующих в группе пациентов.

4. Последовательность психосоциальных воздействий осуществляется с учетом все большего приближения к обычным жизненным требованиям и достижению социальной компетентности. Указанная последовательность определяется продвижением к цели. Однако не все этапы обязательны. При относительной сохранности личности этап использования промежуточных форм психиатрической помощи оказывается излишним. Направление больного в групповой дом, общежитие или в лечебно-производственные мастерские целесообразно лишь при более выраженном личностном снижении. Это обстоятельство определяет и обычно несравненно большую продолжительность данного этапа.

5. При завершении каждого этапа или всей программы психосоциальной

реабилитации следует учитывать необходимость поддерживающих непрерывных или периодических психосоциальных воздействий.

Поэтапность и закрепление путем неоднократных повторений обычный лейтмотив авторов, занимающихся психосоциальной реабилитацией. Разработаны методы и формы индивидуальной и групповой поддержки. Во многих случаях она является необходимым условием сохранения достигнутого результата.

1.3.5 Формы реабилитации больных хроническими психическими

заболеваниями.

В таблице № 1 перечислены названия форм реабилитации: 1) используемые

в отечественной психиатрии, 2) некоторые из форм, получившие распространение в психиатрических службах других стран, и 3) дополненные теми, которые анализируются обычно в обзорах и исследования вошедших в библиотеку, как отвечающие требованиям доказательной медицины.

Приведенный список далеко не исчерпывает всех форм и их вариантов, но, по крайней мере, дает о них достаточное представление. Указанные формы относительно условно разделены на две группы. В левом столбце представлены формы, осуществляемые непосредственно в психиатрических учреждениях или фактически являющиеся организационными звеньями психиатрической службы. В правом столбце перечислены формы, которые не привязаны обязательно к какому-либо учреждению и скорее представляют собой форму работы непосредственно в обществе.

Таблица №1 Формы психосоциальной реабилитации.

Предоставляемые психиатрическими

и социальными учреждениями

или их структурными

подразделениями



Функционально связанные с

определенными учреждениями,

но предоставляемые

непосредственно в обществе



Групповые и индивидуальные формы

психосоциального лечения в психиатрических

учреждениях.

Терапевтические сообщества.

Терапия занятостью.

Трудовые процессы в психиатрических учреждениях.

Лечебно-производственные

предприятия.

Подготовительное самостоятельное

проживание в выделенной квартире

при больнице.

Общежития для утративших

социальные связи (и с более

широкими показаниями).

Различные варианты групповых домов

- с медицинским, с социальным

обслуживанием.

Агентства по трудоустройству.




Интенсивное лечение в сообществе.

Ведение (менеджмент) индивидуального случая.

Семейная терапия.

Тренинг социальных навыков.

Личностная терапия.

Специализированные цеха.

Защищенное трудоустройство.

Защищенное трудоустройство с

поддержкой.

Состязательное трудоустройство

(с поддержкой, либо без поддержки).

Терапия поддержкой (групповая и

индивидуальная).

Группы само- и взаимопомощи

пациентов и их родственников.

Остановимся на некоторых формах, рандомизированные контролируемые

исследования сравнительной эффективности которых представлены в систематически публикуемых обзорах .Интенсивное лечение в сообществе представляет собой полупрофессиональную бригаду, предоставляющую все виды обслуживания соответственно специалистам, из которых она состоит. Эта программа применяется широко в разных странах, а в части из них она стала рутинной формой обслуживания . Членами бригады являются психиатр, психолог, медсестра, социальный работник, ответственный за дневную программу, специалист по терапии занятостью и другие — состав бригады может варьировать. Бригада работает так, что она доступна в любое время суток. К ее помощи обращаются сотрудники психиатрических учреждений или социальной сети, а также сами пациенты. В задачи бригады входит широкий круг услуг: от экстренной психиатрической помощи до трудоустройства. Она использует все возможности психиатрических служб. При этом ее основные цели - предупреждение повторных госпитализаций и сокращение времени, проведенного в больнице. Поэтому считается, что деятельность данных бригад особенно эффективна в отношении часто госпитализирующихся психически больных хроников (Latimer Е.А., 1999).

В литературе отмечаются и недостатки такой формы: деятельность бригад не имеет формализованного плана, направленного либо на социальную, либо на трудовую реабилитацию; она больше сосредоточена на текущих задачах

Ведение (менеджмент) индивидуального случая это тоже бригада. Используются два варианта ее работы: брокерский и клинический. Из некоторых источников следует, что имеется два подвида клинического варианта в зависимости от нагрузки - стандартный и интенсивный. Стандартный предполагает, что нагрузка на каждого члена бригады составляет 20-40 клиентов, интенсивный - 10 клиентов. Контингент, с которым преимущественно работает бригада: шизофрения и расстройства шизофренического спектра, биполярное аффективное расстройство с высоким уровнем обострений и регоспитализаций (например, в среднем 5-6

раз за 2 года), плохими комплайенсом и включением в психиатрическую

службу, часто неправильным поведением, плохими навыками ведения хозяйства и использования своего бюджета. Личностная терапия возникла как антитеза динамической психотерапии, не оправдавшей ожиданий в лечении шизофрении (Lehman А., Steinwachs D., 1998). Личностная терапия основана на противопоставлении личностных ресурсов стрессам, которые рассматриваются как возможные триггеры обострений при шизофрении. Считается, что она направлена на предотвращение так называемых поздних обострений, в предупреждении которых неэффективны тренинг социальных навыков и семейное психообразование.

Вторая стадия (промежуточная) - после установления клинической

стабилизации состояния в течение 18 месяцев. Фокусируется на продроме психоза. Больной обучается идентифицировать когнитивные, аффективные и соматические индикаторы дистресса. Обучается использовать релаксацию и технику когнитивного рефрейминга , проводится тренинг адаптивных навыков. Третья стадия - также в течение 18 месяцев – фокусируется на поиске социальных и трудовых занятий, разрешении конфликтов в ситуации реальной жизни. Частота занятий - 3 сессии в месяц по 30-45 минут. Личностную терапию проводят медсестры и клинические психологи. Было показано, что личностная терапия положительно влияет на широкий спектр показателей социального приспособления , оказывается эффективной в отношении обострений при шизофрении у пациентов, проживающих в семьях. В то время как поддерживающая терапия и семейные вмешательства дают максимальный эффект в плане приспособления лишь в течение первых 12 месяцев, а затем следует ≪плато≫, эффект личностной терапии как истинного психосоциального вмешательства продолжает нарастать, как показано в исследовании, во 2-й и 3-й годы после начала терапии (Hogarty G.E.,Greenwald D., Ulrich R.F. et al., 1997) Использование арт-терапии в рамках личностного подхода подразумевает как индивидуальные, так и групповые методы. Темы и упражнения, предлагаемые пациентам, направлены на восприятии себя и позволяют человеку отразить свой жизненный опыт и систему отношения с людьми (включая и отношение к самому себе). Применение этих техник, как правило, сопровождается глубокой рефлексией индивидуальных потребностей и чувств и может предоставлять богатый материал для психотерапевтической работы. Целесообразно применять следующие техники:!. Автопортрет, автопортрет в натуральную величину, трёхмерный, метафорический. 2. Изготовление масок. 3. Рисование гербов и символов. 4. Линия жизни. Прошлое, настоящее, будущее. Коллаж жизни. Обзор жизненного пути. 5. Грани моего ≪Я≫. Мои: секреты; желания; проблемы; страхи; утраты. 6. Воспоминания

детства. Хорошее и плохое. Любимое и нелюбимое. Друг. А также чувства и состояния в данный момент. Семейная терапия исходит из концепции о влиянии чрезмерного уровня эмоциональной экспрессивности в семье на поведение больного, приводящего к повторным обострениям. Терапевтическое семейное вмешательство использует поведенческую технику. В ряде исследований показана эффективность семейной терапии в отношении уровня обострений и регоспитализаций. Отмечен благоприятный эффект долгосрочного семейного вмешательства (более 9 месяцев), причем этот эффект сохраняется до 2 лет и дольше. Обращается внимание на то обстоятельство, что эффект этого вмешательства выявляется в тех случаях, когда уровень обострений высокий; напротив, когда уровень обострений низкий, например, за счет полноценной программы лечения, эффект вмешательства может не выявляться. Есть данные, указывающие на то, что эффективность семейной терапии проявляется независимо от применяемой техники. Так, относительно простой психообразовательный подход оказывает значительное влияние на уровень терапии. Как результат вмешательства отмечают также уменьшение семейного бремени, использование знаний о психическом заболевании, овладение копинг-стратегией.

Наконец, имеются исследования стоимостной эффективности метода

отмечено значительное сокращение затрат на каждого больного. Есть некоторые данные в пользу того, что многосемейные модели вмешательства могут быть даже более эффективными, чем вмешательство, проводимое в одной, отдельно взятой семье, в плане снижения уровня повторных обострений и предоставления возможности расширения социальной сети. В литературе, однако, встречается указание, что семейная терапия еще не стала стандартом обслуживания в сообществе. Прообразом современных арт-терапевтических методику используемых в практике семейной терапии, молено назвать разработанные в середине прошлого столетия интерактивные диагностические техники. Упомянутые техники являются весьма оригинальными и информативными, но требуют значительных затрат сил и времени. Относительно простую и удобную методику для оценки характера взаимодействия между членами семьи предлагает Smith G. Предложенная им ≪Техника совместного рисования≫ (Смит Г.,2000) может рассматриваться как модификация теста ≪Кинетический рисунок семьи≫ (Burns R., Kaufman S., 1970), который, в свою очередь, основан на тесте рисования семьи (Reznikoff М., Rcznikoff Н., 1956) и отличается от вышеупомянутых тем, что

базируется на идеях о том, что семья, как единая система, является основным элементом психотерапевтического воздействия. Более полный обзор техник, предназначенных для оценки характера взаимодействия между членами семьи, приводит L. Fisher. Тренинг социальных навыков использует теорию обучения для облегчения проблем повседневной жизни, трудовой занятости, взаимоотношений и досуга. Предполагается, что улучшение навыков приведет к лучшему функционированию в обществе и окажет влияние на проявления болезни. Выделяются три модели тренинга социальных навыков. В основной модели сложные социальные репертуары сводятся к более упрощенным, которые становятся предметом корригирующего научения, что осуществляется с помощью разыгрывания ролей. Затем полученный опыт переносится в естественные условия. Проблемно-разрешающая модель нацелена на улучшение нарушенных процессов восприятия информации. Учебный модуль включает такие параметры, как улучшение приема препаратов, самообслуживание, умение вести беседу и пр. - каждому из них посвящена определенная часть модуля с целью коррекции дефицита навыков восприятия и обратного ответа. Когнитивно-опосредованная модель сосредоточена на коррекции нарушенных базовых когнитивных функций - внимания и планирования.

При этой форме социальной реабилитации наиболее оправдано применение арт-терапии в виде групповой студийной работы. В открытой студийной группе, если она не дополняется тематическим и динамическим подходами, основным фактором психотерапевтического воздействия является фактор художественной экспрессии. В студийную группу целесообразно включать тех пациентов, в работе с которыми на первый план выходит развитие у них навыков творческого использования различных материалов, проявления ими индивидуального художественного стиля, т. е. пациентов, социальное функционирование которых до заболевания определялось творческими профессиями. Обычно занятия в студийной группе проводятся один раз в неделю, продолжительность одной сессии 1-1.5 часа. Открытый характер группы позволяет внести элемент взаимопомощи: участники, посещающие группу более продолжительное время, чем вновь пришедшие, могут способствовать более успешной их адаптации к новым условиям жизни. И наоборот, новые участники, если они обладают достаточно высоким уровнем художественной экспрессии, сравнительно быстро адаптируются в группе, а подчас занимают лидирующее положение.

Когнитивно-поведенческая терапия. В литературе можно встретить указание (Drury V, Birchwood М., Cochrane R., 2000) на растущий интерес к применению когнитивно-поведенческих техник к больным шизофренией, в особенности к тем, у которых остается психотическая симптоматика, несмотря на оптимальное фармакологическое лечение. Основными целями когнитивно-поведенческой терапии являются уменьшение актуальности бредовых и галлюцинаторных расстройств, уменьшение риска обострений и повышение уровня социальной состоятельности. Вмешательство фокусируется на рациональном исследовании субъективной природы психотических симптомов, поиске данных за эту субъективность с сопоставлением этих переживаний с реальностью. Пациентам предлагается опробовать другие возможные альтернативные объяснения психопатологических переживаний и их ≪тестирование реальностью≫.

В результате исследований (Bustillo J.R., Lauriello J., Horan W.P., Keith S.J., 2001) было установлено уменьшение выраженности бреда и галлюцинаций (эффект сохранялся в течение года), уменьшение регоспитализаций. Методика применялась у резистентных к терапии хронически больных и как дополнение к фармакотерапии при острых психозах. Одним из приёмов арт-терапевтической работы с пациентами является индивидуальная техника предложенная Benedetti G (1999). Суть её заключается в том, что психотерапевт просит нарисовать рисунок, отражающий основные переживания больного, а затем копирует его, присоединяясь, таким образом, к внутреннему миру пациента и показывая, что может испытывать те же самые чувства и эмоции, оставаясь при этом независимым. Методика рассчитана на неоднократное применение с одним и тем лее пациентом.



1.3.6. Особенности реабилитации лиц с пограничными психическими

расстройствами. Вообще разделение терапии и реабилитации в пограничной психиатрии представляется весьма условным. Правильнее говорить о едином лечебно-реабилитационном процессе, в котором разные виды воздействия на разных уровнях изначально сцеплены друг с другом и лишь по мере развертывания во времени меняются главными ролями.

В таблице №2 представлены виды воздействия: клиническая терапия,

восстановительная терапия, реадаптация и социальная реабилитация,

каждый из которых имеет свои цели, ≪мишени≫, методы реализации

и оценки.



Таблица №2. Терапия и реабилитация в пограничной психиатрии.




Виды

воздействия



Цель воздействия

≪Мишени≫ воздействия

Методы

воздействия






Клиническая

терапия


Устранение болезненных

психических

расстройств


Клинические признаки

психопатологии.

Регистры:невротический;аффективный, психосоматический,

патохарактерологический; поведенческий



Психофармакотерапия.

Психотерапия.

Физическая

терапия


р

Е

А-



ц

и

я



I. Восстановительная

терапия


Коррекция неадаптивных

психологических

механизмов.

Тренинг ≪пострадавших

≫ функций и

их компенсация



≪Ключевые≫ элементы неадаптивных

позиций личности

Слабые звенья биологической

адаптации и компенсации

организма


Психотерапия,

психологическая

коррекция и консультирование

Биологическая,

≪комплементарная

≫, физическая

терапия





I I.Реа-

даптация


Мобилизация собственных

ресурсов


пациента. Закрепление

адаптивных

механизмов.

Повышение стрес-

соустойчивости


Модусы реагирования,

обусловленные индивидуально-

типологическими

особенностями личности

Биологическая реактивность

организма



Реконструктивная

психотерапия.

Социально-психологический

тренинг


Комплекс адапто-

генной терапии






III. Социальная

реабилитация



Восстановление социального

Функционирования в

различных сферах


Социальные отношения,

функции, роли



Нейтрализация негативных

социалыю-средовых

факторов.

Мобилизация социальной под- держки.Группы

взаимопомощи


Так, целью клинической терапии является устранение болезненных

расстройств, а ≪мишенями≫ — клинические признаки психопатологии.

Среди методов воздействия преобладают психофармакотерапия в сочетании с психотерапией и физической терапией. Методы оценки — клинический (с использованием оценочных шкал) и психодиагностический, позволяющие выявить признаки психопатологии.

Восстановительная терапия направлена на коррекцию неадаптивных

психологических механизмов, тренинг пострадавших функций и их компенсацию; ≪мишенями≫ воздействия на психологическом уровне становятся ≪ключевые≫ элементы неадаптивных позиций личности и стратегий поведения (например, деформации самооценки, ≪Я-концепции≫, смысловых образований, автономии и контроля, когнитивных, коммуникативных, поведенческих паттернов, механизмов защиты, совладапия и т. п.), а на биологическом уровне слабые звенья биологической (физиологической) адаптации организма. Поэтому здесь необходимо комплексное применение психотерапии, психологической коррекции и консультирования, биологической ≪комплементарной≫, физической терапии. На этапе реадаптации акцент переносится на мобилизацию собственных ресурсов пациента, закрепление адаптивных механизмов и стрессоустойчивости. Воздействия адресуются индивидуальным модусам личностного реагирования, глубинным личностным проблемам и биологической реактивности организма. Показаны реконструктивная психотерапия, социально-психологический тренинг на фоне продолжения адаптогенной биологической терапии.

Наконец, этап социальной реабилитации предполагает восстановление

социального функционирования в различных сферах (общения работы, семьи, быта и т. п.). ≪Мишенями≫ служат социальные отношения, функции, роли. Реабилитационные меры могут подразделяться на ≪нейтрализующие≫ негативные социальные факторы и ≪мобилизующие≫ социальную поддержку и помощь. Практикуются социально-психологический тренинг, организация групп взаимопомощи и другие формы работы, которые оцениваются по показателям ≪качества жизни≫ и уровня социальной адаптации.

Таким образом, приведённый обзор литературы показывает, что реабилитационное направление зародилось в середине 18 века. Наиболее интенсивное развитие арт-терапевтических подходов пришлось на 20 век. В арт-терапевтическую работу вовлекались разные группы больных соматического и психиатрического профиля. Процесс развития арт-терапии протекал в разных направлениях, использовались разнообразные методологические и практические подходы.

В современных условиях есть все предпосылки интеграции арт-терапии

в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятии, что в свою очередь, может привести к дальнейшему развитию реабилитационного процесса в целом, по всех формах психотерапии, используемых в реабилитации психически больных. арт-терапия может найти своё применение, делая их более современными и совершенными.




страница 1 страница 2 страница 3 ... страница 5 страница 6


Смотрите также:





<< предыдущая страница         следующая страница >>

скачать файл




 



 

 
 

 

 
   E-mail:
   © zaeto.ru, 2019