zaeto.ru

Цель и задачи исследования

Другое
Экономика
Финансы
Маркетинг
Астрономия
География
Туризм
Биология
История
Информатика
Культура
Математика
Физика
Философия
Химия
Банк
Право
Военное дело
Бухгалтерия
Журналистика
Спорт
Психология
Литература
Музыка
Медицина
добавить свой файл
 

 
страница 1 страница 2 страница 3 страница 4 страница 5 страница 6


Глава II

Общая характеристика клинического материала и методов исследования

Основным материалом данной работы послужили результаты комплексного

исследования 24-х больных (больных основной и больных контрольной групп), прошедших курс лечебно-реабилитационных мероприятий в дневном отделении Республиканского Центра Психического Здоровья г. Бишкек Все изученные больные были распределены по группам так, как это показано на схеме.




Всего - 24 чел




I. Больные шизофренией,

шизоаффективным,

шизотипическим

расстройством

-12 чел.





II. Больные с пограничными

психическими расстройствами

(невротическими,

связанными со стрессом,

соматоформными и др.)

-12 чел.


Основная

группа


-8чел.

Контрольная

группа


-6 чел.




Основная

группа


-8чел.

Контрольная

группа


-6чел.

В основных группах (или группах исследования) арт-терапия была

включена в традиционный комплекс лечебно-коррекционных мероприятий

(фармакотерапия,).

Отбор пациентов для исследования осуществлялся одновременно из нескольких потоков: 1) пациентов, длительно находившихся на лечении 2) пациентов, направленных психиатрами отделения № 8;7; психиатрами стационара. 3) пациентов, направленных на консультацию психотерапевта лечащими врачами.

Критериями исключения по отбору материала являлись:

1. Острые психотические состояния.

2. Состояния в стадии обострения заболевания.

3. Клинически выраженное интеллектуально-мнестическое снижение.

4. Грубые расстройства личности и поведения, препятствующие групповому процессу.

В основную группу больных шизофренией были включены 8 пациентов

обоего пола в возрасте от 18 до 55 лет со средней давностью заболевания 9.7+-4.8 лет. Контрольную группу составили 6 больных, имеющих аналогичные половозрастные и диагностические признаки.

Диагностическое распределение больных данной группы представлено

в таблице №3

Таблица №3. Диагностическое распределение больных шизофренией.

Диагнозы (по МКБ-10)

Группа

исследования



Контрольная

группа





(абс.)

%

(абс.)

%

F20.00 Параноидная шизофрения.

Непрерывный

тип течения.


2

25%

2

33.3%

F20.01 Параноидная шизофрения.

Эпизодический

тип течения.


3

37.5%

2

33.3%

F21 Шизотипическое

расстройство.



2

25%

1

16.7%

F25 Шизоаффективное

расстройство.



1

12.5%

1

16.7%

Всего

8

100%

6

100%

Основную группу больных с пограничными психическими расстройствами составили 8 пациентов обоего пола в возрасте от 15 до 55 лет со средней давностью заболевания 2.3+-1.7 лет; контрольную - 6 человек с теми же диагностическими признаками, что и в группе исследования (см. табл. №4).

Таблица 4. Диагностическое распределение больных с пограничными

психическими расстройствами.



Диагнозы (по МКБ-10)

Группа исследования

Контрольная группа




абс.

%

абс.

%

F40-41 Тревожно-фо-

бические расстройства



3

37.5%

3

50%

F42 Обсессивно-ком-

пульсивные расстройство



1

12.5%

0

0%

F43 Реакция на тяжёлый

стресс и нарушения

адаптации


2

25%

1

16.7%

F45 Соматоформные

Расстройства



2

25%

2

33.3%

Всего

8

100%

6

100%

2.3. Методы исследования.

1. Клинико-психопатологический и клинико-катамнестический методы.

При этом использовались:

а) Специально разработанная исследовательская карта, включающая:

социально-демографический и клинический разделы.

В социально-демографический раздел вошли такие показатели, как

возраст, пол, образование, семейное положение, трудоспособность,

профессия, досуг, увлечения.

Клинический раздел включил в себя наследственность, диагноз по МКБ-10, длительность заболевания, количество госпитализаций, форму наблюдения, выраженность негативных изменений личности, поддерживающую фармакотерапию. Полный вариант исследовательской карты представлен в приложении.

б) Оценочная клиническая рейтинговая шкала Общего Клинического

Впечатления. С помощью этой шкалы мы оценивали тяжесть и динамику психических расстройств. При оценке тяжести психических расстройств в группе больных шизофренией, принимались во внимание "слабо выраженные", "умеренно выраженные", "значительно выраженные психические нарушения" и "тяжёлое психическое состояние". В группе больных с пограничными психическими расстройствами рассматривались следующие характеристики: "здоров", "отсутствие психических нарушений",

"слабо выраженные" и "умеренно выраженные психические нарушения"

При оценке динамики психического состояния в группе больных шизофренией использовались следующие показатели шкалы GCI:

в) Опросник для оценки социального функционирования и качества

жизни психически больных, (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1998).

2. Клинико-психотерапевтический метод, который заключался в постоянном

клиническом наблюдении и оценке изменений состояния пациента непосредственно в ходе психотерапии в сочетании с динамической оценкой коммуникативных процессов и отношений в арт-терапевтической группе и динамики основных факторов психотерапевтического воздействия (Бурно М.Е., 1989; Карвасарский Б.Д., 2000; Копытин А. И., 2002);

Динамическая оценка коммуникативных процессов и отношений

производилась по трём основным осям (Копытин А. И., 2002):

Первая ось - Уровни коммуникаций:

-уровень социальных отношений;

-уровень переносов;

-уровень аллопсихических, соматопсихических и аутопсихических

проекций; примордиальный уровень.

Вторая ось — Направленность коммуникаций:

-общегрупповые процессы;

-межличностные процессы;

-внутриличностные процессы.

Третья ось - Способы коммуникации:

-сенсомоторный способ (посредством телесной и голосовой экспрессии,

манипуляций с инструментами и материалами изобразительной деятельности);

-проективно-символический проективно-знаковый способ (посредством

символообразования и использования ≪знаковых≫ образов);

Оценка тяжести заболевания и динамики психического состояния по шкале Общего Клинического Впечатления проводилась до и после арт-терапии. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных также предлагался больным до начала лечения и сразу после терапии. Оба метода исследования применялись в катамнезе (спустя 3 месяца). Клинико-психотерапевтическое наблюдение и оценка состояния проводилась на каждом занятии и фиксировалась в индивидуальных картах больных.



Схема проведения исследования




Недели

Катамнез

(через 3 месяца )



1-ая

2-ая

3-ая

4-ая

5-ая

6-ая




Клиническая

оценка состояния



+

+

+

+

+

+

+

G.C.I.

+













+

+

Опросник

К.Ж. и С.Ф.



+













+

+

3. Метод математической статистики с использованием расчёта относительныхи средних величин, t-критерия Стьюдента.

§1.

Таблица № 5. Социально-демографические характеристики исследуемой

группы больных шизофренией.





Основные показатели

абс.

%

1

Количество случаев







2

пол








мужской

8

66.6%

женский

6

50%

3

Возраст







15-39 года

10

83.3%

40-55 лет

2

16.6%

средний возраст







4

Образование







среднее специальное

6

50%

неоконченное высшее

1

8.3%

высшее гуманитарное

5

41.6%

5

Трудоспособность







инвалид по псих, заболеванию, работает

3

25%

инвалид по псих, заболеванию, не работает

9

75%

6

Семейное положение







имеет собственную семью

2

16.6%

не втупал(ла) в брак

6

50%

разведённый(ая), овдовевший(ая)

4

33.3%

Из больных, не имеющих собственной семьи:







проживает в семьях родственников

10

83.3%

одинок

2

16.6%

Длительность заболевания варьировала от 5 до 15 лет, а количество

госпитализаций от 0 до 6. Несмотря на очевидное разнообразие клинических форм, типов течения и степени прогредиентности процесса, к моменту направления пациентов на реабилитацию в Отделение и включения в исследование с применением арт-терапии (либо в группу контроля) у всех больных не выявлялось признаков острого психотического состояния или грубых негативных расстройств (когнитивных, эмоционально-волевых, поведенческих), свидетельствующих о глубоком дефекте (а тем более о конечном состоянии). Психопатологическая симптоматика (как продуктивная так и негативная) в 75% случаев была слабо или умеренно выраженной и лишь у % части больных достигала ≪значительного≫ уровня, не переходя однако границ ≪тяжёлого≫ состояния, препятствовавшего психотерапевтической групповой работе.

Следует подчеркнуть, что приведённая дифференциация демонстрирует широкое изученное многообразие изученных больных шизофренией, имеющих показания для реабилитации с использованием арт-терапии, но не служит основанием для формирования соответствующих гомогенных психотерапевтических групп, которые могут включать в себя пациентов, относящихся к единой нозологической, но разным по клинико-психопатологическому признаку категориям.

3.2 Основные трудности и необходимые условия проведения арт- терапии больным шизофренией. Арт-терапевтическая работа, как всякая форма психотерапии, основана на установлении устойчивых отношений между клиентом и арт-терапевтом, преследующими общие цели. Считается, что пациенты, страдающие хроническими психическими заболеваниями, мало подходят для психотерапии из-за их неспособности установить тесные доверительные отношения с психотерапевтом. Основанный на доверии психотерапевти ческий процесс обычно предполагает активный вербальный контакт, ведущий к осознанию клиентом своих переживаний и их интеграции. Очевидной сложностью в работе с больными шизофренией является создание условий, предопределяющих развитие психотерапевтических отношений. Таким больным обычно требуется для этого слишком много времени, из-за чего возникают сомнения в целесообразности психотерапевтической работы с ними (Donnelly М. J., 1988). При проведении арт-терапии с пациентами, страдающими шизофренией, следует учитывать следующие факторы (Huet V.,1997):

• Устойчивый характер постпсихотических изменений личности, обусловливающий необходимость длительной работы с больными и относительно малую вероятность достижения значимых психотерапевтических результатов.

• Снижение когнитивных возможностей, эмоционально-волевого потенциала, что предполагает допустимость нерегулярных посещений арт-терапевтических занятий, недостаточную вовлечённость в работу и необходимость использования директивного подхода.

• Снижение коммуникативных возможностей больных, затрудняющее установление с ними психотерапевтического контакта и препятствующее их участию в определённых видах групповой арт-терапии.

Должна учитываться потребность психически больного в автономности, возможности индивидуальной работы в условиях группы, свободном входе и выходе из кабинета в любой момент сессии. Вместе с тем, психически больной человек нуждается в четком представлении о нормах поведения в арт-терапевтическом кабинете и определенном структурировании хода работы. Из разнообразных видов арт-терапии, используемых в работе с пациентами, страдающими шизофренией, предпочтение отдается групповым формам работы, в первую очередь, тематически ориентированным и открытым студийным группам (как в их ≪классическом≫ варианте, так и в сочетании с интерактивной моделью). Аналитические группы, делающие акцент на недирективном подходе, естественном проявлении неосознаваемых переживаний и групповой динамике, в работе с такими больными используются редко. Однако, если формировать группы гомогенные по возрастному, нозологическому и когнитивному признаку (как стремились делать мы), то аналитический компонент весьма показан, так как позволяет мотивированным и интеллектуальным участникам глубже проработать внутриличностные комплексы и конфликты. В целях лучшей ассимиляции переживаний участников и осознания происходящего групповая динамика не должна быть высокой. Необходимо помнить, что пациенты имеют довольно серьезные повседневные проблемы, поэтому их не следует ≪перегружать≫ на занятиях. Умеренная групповая динамика позволяет снизить тревожность и обеспечить лучшую посещаемость, особенно, если члены группы отличаются повышенной ранимостью и неустойчивой идентичностью. Тем не менее, использование тематически ориентированных групп может представлять особый интерес, прежде всего потому, что такие группы предоставляют большую возможность для выбора тем и поэтому могут быть легко адаптированы к любому составу пациентов. Кроме того, тематически ориентированные группы являются более структурированными (по сравнению, например, с аналитическими группами), что означает относительно высокую степень директивности и контроля над группой со стороны арт-терапевта. Это позволяет организовать работу даже в тех случаях, когда участники имеют выраженные в той или иной мере эмоционально-волевые и коммуникативные нарушения.



3.3. Описание метода арт-терапии.

Работа с больными проводилась в специально оборудованном арт-терапевтическом кабинет. Изобразительные материалы включали акварельные, гуашевые и масляные краски, цветные карандаши, восковые мелки, старые журналы для создания коллажей. Тематический подход характеризуется относительно высокой структурированностью и директивностью работы, что отвечает ожиданиям большинства пациентов, возможностью проведения курсов небольшой и средней продолжительности, высокой гибкостью и доступностью для пациентов, в том числе, ранее не участвовавших в психотерапии и не имеющих опыта художественного творчества, использованием широкого набора различных факторов лечебно-коррекционного воздействия. Аналитический компонент предусматривал ≪мягкий≫, опосредованный аналитический разбор созданных произведений на основе интерпретаций скрытого смысла создаваемых образов, символов, значений употребляемого цвета или формы в сочетании с анализом процессов, происходящих в группе, взаимоотношений отдельных участников друг с другом и ведущим. Большинство больных имели высокий образовательный уровень, продолжительный опыт работы (более 10 лет) по

специальности, сохранность когнитивных функций. Сессии проводились 2-3 раза в неделю, продолжительностью 2 -2.5 часа (в зависимости от темы, техники или выполняемого упражнения). Лечение длилось 6-8 недель и включало 45 часов работы. Занятия имели обычную для тематической групповой арт-терапии структуру: а) введение и разогрев, б) этап выбора темы и изобразительная работа, в) обсуждение рисунков и завершение сессии. Количество участников группы варьировало от 3 до 5 человек. Изначально предполагалось, что группы будут полуоткрытыми и гомогенными по нозологическому, возрастному и когнитивному признакам. Предпочтение гомогенным группам было отдано потому, что предполагаемые техники и упражнения несли специфический характер и в наибольшей степени отвечали потребностям пациентов и задачам работы с ними. Перед началом арт-терапевтической работы нами ставились следующие задачи:

• ослабление имеющихся у больных симптомов, оптимизация и стабилизация

их психического состояния и социального функционирования;

• достижение более высокого уровня психосоциальной адаптации, формирование навыков саморегуляции, а также развитие способности понимать себя и выражать свои чувства и мысли как в вербальной, так и в невербальной форме;

• укрепление чувства ≪Я≫, совершенствование способностей к принятию

самостоятельных решений, к действиям в конфликтных и напряженных ситуациях, формирование устойчивой системы социально значимых связей, интересов, увлечений и т.д.

Арт-терапевтический процесс протекал в несколько этапов:

• Подготовительный этап заключался в объяснении больным особенностей

подхода, правил поведения в группе, знакомстве с арт-терапевтическим пространством, проведении проекционных рисуночных тестов (≪Человек, срывающий яблоко с дерева≫).

• На этапе формирования системы психотерапевтических отношений

и начала изобразительной деятельности использовались методики,

способствовавшие развитию более свободного взаимодействия с изобразительными материалами, творческого воображения, активизации больных, укреплению личных границ и повышению их способности к самоконтролю (≪Каракули Винни-котта≫, техника журнального фотоколлажа (Landgarten Н., 1994), упражнения с цветами, рисование гербов, портретов,). Также оправдано применение техник с элементами аутогенной тренировки и релаксации (рисование мандал, метод направленной визуализации в сочетаниис изобразительной работой, метод Benedetti (1999)).

• На этапе укрепления и развития психотерапевтических отношений

применялись упражнения, позволяющие пациентам выражать в художественной и драматической форме свои мысли и чувства, связанные, в том числе, со значимыми проблемными ситуациями (≪Моя проблема≫, ≪Яркое воспоминание из детства≫, техника ≪Джорноллинг≫,). На этом этапе применялись групповые техники интерактивного характера, которые способствовали развитию коммуникативных навыков, укреплению чувства идентичности, осознаванию конфликтных ситуаций и актуализации механизмов психологической защиты. Эти приемы также способствовали прояснению и осознанию пациентами системы своих отношений, включая от ношение к самим себе.

• На заключительном этапе в большей мере использовались техники и упражнения, позволяющие кумулировать приобретённый опыт групповой и индивидуальной работы, а также осуществить более ≪мягкий≫ выход из психотерапевтического процесса (≪Поиск священного Грааля≫, ≪Метафора терминации≫, изготовление подарков, совместное планирование последнего занятия).

3.4. Динамика психического состояния больных шизофренией в

процессе арт-терапии

Сравнивая степень тяжести психического состояния больных основной

группы по шкале общего клинического впечатления до проведения арт-терапии, после её проведения и в катамнезе, можно проследить положительную динамику (см. диаграмму №1). Так, например, до арт-терапии слабо выраженные психические нарушения имели (41%), после лечения (46%), а в катамнезе эта группа составила (54%). Значительно выраженные психические нарушения до проведения арт-терапии были выявлены у (26%), после лечения у (21%), а в катамнезе у (11%). Количество больных с умеренно выраженными психическими нарушениями в процессе исследования существенно не различалось.

Диаграмма №1.Тяжесть психического состояния больных шизофренией

в группе исследования (по шкале GCI).



Таким образом, увеличение числа больных со слабо выраженными

психическими нарушениями произошло за счёт снижения количества больных с тяжёлыми расстройствами. Появление после арт-терапии больных с тяжёлыми психическими расстройствами обусловлено тем, что не были соблюдены критерии включения участников в арт-терапевтическую в группу. Так, например, пациента с параноидной формой шизофрении и эпизодическим типом течения заболевания были включены в группу в состоянии начинающегося обострения. Несмотря на то, что больные получали адекватные дозы нейролептиков и прошли полный курс арт-терапевтических групповых занятий, по окончании группового процесса их состояние расценивалось как тяжёлое, что повлекло за собой госпитализацию в стационар. Тем не менее, участие в арт-терапевтической группе позволило сдержать активность психопатологического процесса за счёт отреагирования больными своих болезненных переживаний в изобразительной продукции и фасилитирующей роли психотерапевта. И хотя групповая динамика была минимальной, этот фактор мог сыграть решающую роль в дальнейшем ухудшении состояния пациентов. В контрольной группе больных шизофренией (см. диаграмму № 2) показатели степени тяжести психических нарушений до арт-терапии и после неё существенно не отличались от группы исследования.

Диаграмма №2. Тяжесть психического состояния больных шизофренией

контрольной группы.



Несмотря на то, что катамнестических больных со слабо выраженными

психическими нарушениями в группе исследования было на 19% больше, а со значительными психическими нарушениями на 9% меньше, различия оказались статистически не достоверными. Следует обратить внимание на появление в контрольной группе категории больных с тяжёлым психическим состоянием в катамнезе, чего не наблюдалось в группе исследования. Это объясняется тем, что четверо больных были госпитализированы в стационар в связи с обострением заболевания. Купирование состояний в условиях отделения не представлялось возможным.

3.5. Динамика оценки социального функционирования и качества

жизни больных шизофренией в процессе арт-терапии.

Диаграмма №3.

Наибольшая субъективная удовлетворённость больных шизофренией в группе исследования после проведения арт-терапии наблюдается в сфере ≪удовлетворённость взаимоотношениями с родственниками≫ (100%) (диаграмма № 3). Значительно увеличилось количество больных после арт-терапии в сферах ≪удовлетворённость жизнью в ≪целом≫ (до 87%), ≪ощущение благополучия≫ (до 90%), ≪удовлетворённость физической работоспособностью≫(до98%),≪удовлетворённость психическим состоянием≫ (до 97%) и ≪удовлетворённость отношениями с окружающими

≫ (до 98%).



Диаграмма №4. Динамика показателей социального функционирования

и качества жизни больных шизофренией в контрольной группе.





3.6. Результаты клинико-писихотерапсвтического анализа.

В процессе групповой арт-терапии задействованы разнообразные факторы и механизмы психотерапевтических изменений, прежде всего, фактор художественной экспрессии, фактор психотерапевтических отношений, фактор интерпретации и вербальной обратной связи.



Фактор художественной экспрессии. Наблюдения за работой пациентов,

страдающих шизофренией, в условиях тематической арт-терапевтической группы показывают, что, хотя, характер и способы художественной экспрессии на протяжении терапии претерпевают изменения, динамика таких изменений сравнительно невысокая. С самого начала больные стремились жестко контролировать изобразительный процесс. Это проявлялось в выборе преимущественно плотных материалов (карандаши, восковые мелки,). Можно предположить, что такой контроль выполняет защитную функцию, помогая больным дистанцироваться от сложных и неприятных ситуаций и переживаний, а также более четко обозначить личные границы. Обращает на себя внимание то, что на протяжении всего процесса большинство больных использовало ограниченный набор цветов, не допуская их смешивания. Довольно часто в рисунках встречались комплиментарные пары цветов (красный - зелёный, оранжевый — синий, жёлтый — фиолетовый). Появление данного феномена свидетельствует о внутреннем конфликте, борьбе мотивов. Использование пространства листа варьировалось от полного, насыщенного заполнения - ≪симптом набивки≫ (обычно у больных с ремиссиями параноидного типа, испытывающих тревогу и внутреннее напряжение), до изображения отдельных разрозненных элементов с преобладанием пустых, не закрашенных пространств (у больных с эмоционально-волевым дефектом). В процессе арт-терапии больные осваивали более пластичные материалы, такие как гуашь, акварель. Это говорит о повышении уровня доверия к ведущему, участникам группы и к психотерапевтическому процессу в целом. Некоторые образы поначалу отличались аморфностью, расплывчатостью границ, "стеканием форм", орнаментарностыо, смешением различных стилей, фантастичностью. Тем не менее, на дальнейших этапах терапии они приобретали символичный, ≪архетипический≫ характер, большую структурность и законченность, отражая, таким образом, процесс трансформации хаотичной, разрозненной психической энергии в более осознаваемые её формы. Подавляющее большинство больных предпочитали работать в рамках чётко обозначенных тем и заданий и испытывали замешательство, если им предлагались менее структурированные техники, предполагающие большую степень спонтанности, а также тематической и ролевой неопределённости. Использование нескольких подобных техник в одной арт-терапевтической группе в значительной мере повышало спонтанную активность больных.

Значение фактора художественной экспрессии в достижении положительных

эффектов арт-терапии особенно велико у тех пациентов, у которых наблюдались трудности в установлении тесного вербального контакта с другими членами группы. Некоторые из них создавали рисунки, отличающиеся высокими эстетическими достоинствами. Однако, при объяснении содержания своей продукции эти больные обычно испытывали серьёзные затруднения. Можно сделать вывод, что художественная деятельность отвечает потребности в укреплении личных границ посредством получения прямой эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта и членов группы. В этих случаях задача терапевта заключается в создании оптимальных условий для самостоятельной работы таких пациентов, при которых они были бы ограждены от нежелательного вмешательства окружающих в их личное пространство (например, предоставление мольберта и отдельного набора изобразительных материалов).



Фактор интерпретации и вербальной обратной связи.

Тематическая группа изначально предполагает высокий уровень вербальной активности ее участников. Помимо обязательных для тематических сессий обсуждений в начале арт-терапевтического процесса,

в дальнейшем нередко устраивались специальные дискуссии, помогавшие определить наиболее значимые для участников вопросы и интересы и оценить систему их отношений. Однако, использования различных техник интерпретации и вербальной обратной связи применительно к больным шизофренией встречает определённые препятствия и ограничения. Они связаны с имеющимися у некоторых больных нарушениями мышления и коммуникативных возможностей, а также со снижением их активности вследствие психического заболевания. Учитывая специфику группы больных шизофренией, ведущему приходилось избегать обсуждения тонких нюансов их внутреннего мира, не применять интерпретаций, характерных для

психодинамического подхода, и воздерживаться от прямолинейных истолкований работ пациентов, поскольку это чревато вторжением в их весьма хрупкое ≪Я≫, усилением зависимости от психотерапевта и навязыванием дискурсивных моделей, которые связаны с культурным и профессиональным опытом ведущего.В то же время, целесообразно учитывать, что многие душевнобольные имеют повышенную потребность в получении поддержки со стороны психотерапевта и группы. Поэтому необходимо использовать различные приёмы прямой поддержки в виде похвалы, советов, а также косвенной - путём описания психотерапевтом своих собственных чувств и ассоциаций, связанных с рисунками и ходом работы. Всё это способствует укреплению отношений психотерапевта и участников группы. В тех случаях, когда пациенты затруднялись говорить в присутствии других членов группы, в качестве одного из вариантов вербальной обратной связи использовались художественные описания изобразительной продукции: больным предлагалось создать на основе своих рисунков рассказ или попросту записать ряд связанных с ним ассоциаций. Иногда ключом к пониманию переживаний больного и основой для последующего продуктивного диалога служило название рисунка, которое чаще всего выбиралось интуитивно. Использование техники прояснения помогало подвести пациента к осознанию глубокого содержания изобразительной продукции. В целом динамика фактора интерпретаций и вербальной обратной связи в группе больных шизофренией в процессе арт-терапии имеет общую тенденцию к повышению уровня вербальной активности участников группы друг с другом и с ведущим. На начальных этапах группового процесса наиболее частыми темами для обсуждения, являются такие, как: ≪Трудоустройство≫, ≪Смысл жизни≫, ≪Настоящее≫. В середине процесса вербальные дискуссии носят противоречивый характер и касаются обсуждения различных противоположностей, взаимоисключающих понятий: ≪Жизнь и смерть≫, ≪Добро-зло≫. На заключительных этапах вербальная активность носит более мягкий характер. В своих обсуждениях больные больше ориентируются на общегрупповые процессы и отношения. Как правило, темами для обсуждения являются особенности взаимоотношений в группе и сравнение этого опыта с повседневной реальностью.



Клинические случаи.

Наблюдение №1.

Больная А. 1984 г. р., поступила в отделение 07. 08. 2009г., по направлению

участкового психиатра для реабилитации.

При поступлении жаловалась на вялость, отсутствие побуждений к действиям, потерю интереса к мнению окружающих о себе.

Из анамнеза : Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Однако, со слов матери, отец относился к богемным личностям, любил ≪пофилософствовать≫ о смысле жизни и т. д., дома часто собирались подобные компании. Раннее психомоторное развитие протекало без особенностей. В школу пошла вовремя, по всем предметам успевала хорошо, дополнительно посещала художественную школу. Однако, с 6 класса, после психотравмирующей ситуации (развод родителей) успеваемость снизилась. На протяжении года было снижено настроение, аппетит, испытывала страх, плохо спала. За помощью не обращалась; с течением времени симптоматика ослабла. Вплоть до окончания школы изучаемые предметы давались с трудом, была рассеяна, неусидчива. В 10 классе без видимых причин испытывала страх за мать, считала себя недостойной её. К врачам также не обращались. В 2006г. поступила в Архитектурно-Строительную академию на факультет архитектуры и дизайна. Учёба давалась с трудом, не успевала по предметам, не смогла сдать первую сессию и взяла академический отпуск. После этого появилось внутреннее напряжение, постоянно слышала внутри себя ≪голос≫, думала о самоубийстве, считала, что окружающие подозрительно на неё смотрят, контролируют её мысли и действия. Была госпитализирована в стационар с диагнозом "Параноидная шизофрения непрерывное течение". Через три месяца была выписана с улучшением, и рекомендацией пройти курс лечебно-реабилитационных мероприятий . Состояние на момент поступления: Сознание не помрачено, в месте, времени и собственной личности ориентирована верно. Внешне опрятна, моторно спокойна. Мимика и пантомимика бедные. Контакт с врачом формальный. ≪Голоса≫ появляются редко, эпизодически, отношения к ним нейтральное. Мышление расплывчатое, нецеленаправленное. Интеллект соответствует полученному образованию. Память без нарушений. Фон настроения ровный, эмоционально сглажена, гипобулична. Сон и аппетит достаточные. Ниже представлена серия рисунков, созданных больной в период прохождения курса реабилитации. Рисунки создавались как на групповых занятиях, так и на индивидуальных сессиях. Работы сопровождаются комментариями и интерпретациями диссертанта. Рисунок с названием ≪Цветок в космосе≫ (см. рис. №1 в приложении) был создан на первой встрече с больной при поступлении в Отделение. Применялась индивидуальная техника ≪Каракули Винннкотта≫. Больной предлагалось при помощи пастельного мелка спонтанно изобразить каракули, а затем при помощи имеющихся изобразительных материалов из общего фона выделить один или несколько образов. Выбор твёрдых материалов позволил пациентке лучше контролировать творческий процесс и отреагировать чувство напряжённости.

Бутон красно-жёлтого цвета в верхней части рисунка, по нашему мнению, может ассоциироваться с личностью пациентки и отражает, с одной стороны, её романтизм, а с другой, чувство одиночества и незащищённость. Космос же, выполненный в более холодной гамме и имеющий напряжённую структуру линий и переходов, являет собой мир вокруг больной. Растение со всеми его частями (бутон, стебель и лист) как бы растворено в окружающем космосе, имеет с ним одинаковую структуру и отличается лишь цветом, не имея определённых границ. Образ также можно воспринимать как мандалу с деформированными границами и отсутствием центра, относящуюся, по

мнению Kellogg J., к 11 стадии (Kellogg J., 1978) носящей название

≪фрагментация≫.Перед тем как перейти к анализу второго рисунка, целесообразно напомнить, что во второй половине 15 века крестоносцы в Европе стали использовать специальные эмблемы для обозначения своего

положения в обществе. Эти эмблемы в виде гербов помещались на сбруе коней и щитах. Символы, используемые при создании гербов, были разнообразными и включали изображения животных, растений, звёзд и т. д. Гербы не только обозначали идентичность того или иного человека и привилегии его семьи, но и говорили о его происхождении (Horn D., 1983).

(Рисунок № 2. ≪Суть≫. См.приложение)

Рисунок был создан на втором занятии в тематической арт-терапевтической группе. При создании рисунка на тему ≪Мой герб≫ (см.рис. №2) пациентка использовала гуашевые краски. Действуя достаточно экспрессивно, она вначале создала неоконченный первичный образ красно-синего яблока, а затем попросила новый лист и нарисовала представленный рисунок, указав, что данный образ может рассматриваться окружающими как её герб. Работа получила название ≪Суть≫. Рисунок имеет форму расщеплённого надвое круга, (что соответствует шестой стадии большого круга мандалы (Kellogg J.,

1978)) и символизирует ≪я≫ и тень, расщепление Эго, борьбу противоположностей, внутри личностный конфликт. Сочетание тёмно-синего

и красного цветов также может свидетельствовать о наличии конфликта, условно называемого ≪единоборство с драконом≫ (Kellogg J., 1986). ≪Космический герой вступает в поединок с драконом, для того, чтобы обрести независимость. Он побеждает дракона, воплощающего собой архетип Великой Матери, тем самым освобождая себя и своё сознание от её доминирования≫. По мнению К. Юнга, Мандала является отражением Самости – организующего центра личности (Jung С , 1973; Fincher S., 1991). Самость воплощает полноту психической жизни и включает в себя как сознание, так и бессознательное (Jung С , von Franz М., 1964). Создавая

мандалы, мы творим наше личное жизненное пространство то пространство, в котором мы чувствуем себя защищенными и которое служит концентрации нашей психической энергии. Спонтанная изобразительная деятельность, направленная на заполнение пространства в круге разными цветами и формами, может сопровождаться исцеляющими эффектами и расширением системы самосознания, а также вести к личностному росту (Fincher S., 1991).

Рисуя собственную мандалу (см. рис. №3≪Музыка-жизнь≫. приложении), пациентка молчала и казалась глубоко погруженной в свои мысли. Рисунок чем-то напоминает капсулу или матку с достаточно толстой трёхслойной оболочкой, центральным элементом которой является скрипичный ключ, и отражает желание пациентки вернуться во внутриутробное состояние, защитить себя от того, что прорывается снаружи, и ≪заглушить≫ то, что происходит внутри. С другой стороны, скрипичный ключ может свидетельствовать о том, что больная испытывает псевдогаллюцинации и связанное с ними чувство тревоги (глаз в правой части рисунка).

Образ также может представлять собою ≪разрезанный пирог≫ и если считать, что каждый сегмент или цвет в рисунке отражает те или иные психологические качества и аспекты индивидуальной динамики, тогда подобное изображение говорит о разрушительном внутрипсихическом процессе либо проявлении саморазрушительных тенденций. И действительно, больная поделилась информацией о том, что перед госпитализацией хотела, чтобы мать лишила её жизни. Как будет видно дальше, данные тенденции, связанные с бредовыми мотивами, были актуальны для пациентки и в момент прохождения лечебно реабилитационных мероприятий.

Рисунок №4. Техника психосоматического исследования ≪Джорнол-

линг≫.(см приложение). Данная техника состоит из нескольких этапов. На этапе медитативной настройки и направленной визуализации пациентов просят, сидя, принять удобные для себя позы, и следуя за инструкциями ведущего, совершить путешествие по собственному телу. Возникающие ощущения (позитивные либо негативные) в различных участках тела, по возможности, должны ассоциироваться с визуальными образами. В конце медитации просят ≪почувствовать всё тело сразу≫ и кумулировать полученные ощущения в целостный визуальный образ. На этапе изобразительной деятельности необходимо было зарисовать возникший образ или группу образов левой рукой. Данный рисунок говорит об ощущении утраты физической целостности, при которой разные части тела воспринимаются как несвязанные друг с другом. Последующие рисунки были созданы по окончании групповой работы в ходе индивидуальных сессий, а также при участии в открытой студийной арт-терапевтической группе. Также необходимо отметить, что в тот период у пациентки наблюдалось ухудшение психического состояния. Больной предоставлялся набор различных изобразительных материалов, листы ватмана. Все рисунки подразумевали свободную тему.



Рисунок №5. ≪Ощущение себя≫.(см.приложение)

На рисунке № 5 изображена часть Колизея, и хотя пациентка сказала,

что строение сохранило 2/3 своей целостности, мы видим лишь 1/4 его часть. Колизей, круглый по своей форме, представлен на рисунке в качестве полуразрушенного в правой части образа фрагмента. Известно, что символ круга являет собой стремление к целостности, законченности, оформленности, в частности, и в психологическом плане. Наличие 4-х уровней арок, вместо 3-х, лишний раз подтверждает актуализацию этих стремлений у пациентки. Число 4 традиционно ассоциируется с балансом, целостностью, завершённостью, структурированностью, организацией пространства и времени. 4, по мнению К. Юнга, свидетельствует об актуализации проявлений самости в психической жизни, соединении сознательного и бессознательного в зрелой личности (Jung С , 1980).

Комментарий пациентки также включал описание внешнего по отношению

к центральному образу пространства. Она указала на то, что правая часть рисунка (фиолетовый, синий и чёрный цвета) соответствует плохому психическому самочувствию и ассоциируется с дьяволом, зелёные тона в левой части ассоциируются с позитивными эмоциями, жизнью. На момент рисования больная, с её слов, ощущала себя ≪где-то посередине≫ (жёлтый, розовый, сиреневый). Заметно, что разрушенной стороной Колизей расположен к более тёмной гамме цветов, а фасад оставшегося строения обращен в левую часть рисунка. Таким образом, данная работа отражает не

только стремление пациентки к целостности своего ≪Я≫, но и потребность

в стабильном, устойчивом психическом состоянии.

Рисунок №6. ≪Тюльпаны≫(см.приложение).

Больная в ходе индивидуальных бесед часто предъявляла жалобы на то, что её искушает дьявол, и поэтому прибегала к исповедованию у батюшки. Данная работа полностью отражает переживания пациентки на тот момент. Дело в том, что в христианской традиции на иконах бог зачастую изображается в окружении четырёх охраняющих его апостолов: Матфея, Марка, Иоанна, Луки, каждый из которых имеет собственное евангелие. Выпадение центрального тюльпана прямое подтверждение ощущения богооставленности. Ладонь, поддерживающая бутон, может говорить о заботе, которую проявляют родственники и медперсонал. Оттенки голубого цвета в женских рисунках традиционно указывают на положительное отношение к себе, как к женщине, и идентификацию с материнскими функциями. Тёмно-синий цвет исторически принадлежал богине Кали, архетипу Великой Матери, в его разрушительных проявлениях, символизируя чрево-могилу, идею о том, что всё, появившееся на свет, должно умереть.

Рисунок №7. ≪Луна≫.(см.приложение)

Данный рисунок (см. рис. №7) является предпоследней работой пациентки

и, как нам кажется, имеет достаточно глубокую смысловую нагрузку. Образ создавался более часа. Как видно, гуашь нанесена плотным слоем, что придаёт работе насыщенность и выразительность. Использование гуаши таким образом, говорит о выходе достаточно сильных чувств и эмоций. Чуть правее центра видна одинокая чёрная фигура человека с веслом, плывущего в лодке. Верхняя часть рисунка символизирует сознание, нижняя бессознательное. Луна отражает самость, а костёр — тень. Лунная дорожка может означать момент перехода из одного мира в другой, связь сознательного и бессознательного. Пугающая встреча со своей тенью и страх одиночества основной лейтмотив этого рисунка. После создания рисунка больная еще долгое время не хотела покидать кабинет и была погружена

в молчание. По мнению Н. Kwiatkowska, последний рисунок всей серии работ пациента не только имеет большое диагностическое значение, но и выражает его сокровенные мысли, которые он пытается донести до окружающих. Завершающая работа является средством подведения итогов психотерапевтического процесса и позволяет пациенту обратиться к своим мечтам и надеждам (Kwiatkowska П., 1978). М. Naumburg отмечает, что спонтанный рисунок часто отражает работу воображения, направленную на удовлетворение глубинных потребностей человека (Naumburg ML, 1973). На последнем занятии не только суммируется всё то, что происходило с пациентом на предыдущих стадиях психотерапевтического процесса, но и закладывается фундамент нового этапа его жизни (Wadeson Н., Durkin J., Perach D.,1989). Последний рисунок (см. рис. №8≪Расслабленность души≫. см.приложение) был создан незадолго до выписки. Больная использовала акварельные краски и круглую беличью кисть. Образ был нарисован достаточно быстро, всего за 20 минут. На просьбу психотерапевта как-то прокомментировать работу больная ответила, что всё за себя говорит название рисунка. Знак инь-янь в центре традиционно обозначает единство. Изогнутая линия, делящая его на две равные части, указывает на наличие в единстве двух противоположностей. По всей видимости, пациентка стремится отождествить себя с этим символом и ощутить душевное спокойствие и равновесие. Несмотря на это, чувство одиночества в холодном мире в рисунке явно присутствует. Окружающий мир сине-фиолетовых тонов как бы оплакивает происходящее и наполняет картину грустью. С другой стороны, учитывая предыдущую работу с её сильным выходом чувств и эмоций, данный рисунок являет безмятежность и спокойствие. Согласно китайской мифологии из хаоса родились противоположные начала инь и янь, которые и сотворили мир. В круге инь-янь можно увидеть принципы существования и взаимодействия материи и духа, пространства и времени, движения и силы, жизни и смерти. В заключение, в качестве примера, хотелось бы привести два тестовых рисунка, один из которых был создан пациенткой перед участием в тематической арт-терапевтической группе, а второй по окончании группового процесса (см. рис. №9 и 10 см.приложение).

Больной предлагался лист и набор пастельных мелков из 24-х цветов, включая серый и чёрный. При предъявлении теста давалась инструкция нарисовать человека, срывающего яблоко с дерева. Затем рисунок оценивался с помощью арт-терапевтических шкал формальных элементов (Gantt L., Tabone С , 1998), (шкалы см. В Приложении). Мы не будем при водить подробную сравнительную интерпретацию рисунков, ограничимся лишь упоминанием шкал, по которым произошли явные сдвиги. Это значимость цвета, пространство, энергия, детали объектов и окружающего пространства, качество линии, ротация. Качество жизни и социальное функционирование пациентки имели положительную динамику, которая заключалась в увеличении физической работоспособности, более свободном общении с окружающими. Удовлетворённость своим психическим состоянием осталась прежней.

Наблюдение №2.

Больной С. 46 лет, поступил в отделение в середине августа 2009г. При поступлении жалоб не предъявлял. Был опрятен, моторно спокоен. Активной психотической симптоматики не выявлялось. Фон настроения был ровным. Сон и аппетит достаточными. Из анамнеза Наследственность отягощена шизофренией у матери. В детстве развивался соответственно возрасту. Успешно окончил 10 классов . По окончании вплоть по 1997г. Женат, имеет сына 17 лет. С женой отношения формальные, часто проживает у престарелых родителей. Болен с 1995 года. Тогда казалось, что обладает психосенсорными способностями, пытался применять их на жене. 8 раз лечился стационарно с маниакально-бредовой и депрессивной симптоматикой; С 1997г. инвалид 2 гр. по психическому заболеванию. Работает без трудовой книжки распространителем товарав частной фирме.

Диагноз: Параноидная шизофрения эпизодическое течения. Ремиссия. Ниже представлена серия работ, выполненных в процессе участия пациента в тематической арт-терапевтической группе. Рисунки снабжены поэтическими комментариями и позволяют наглядно проследить динамику факторов художественной экспрессии и интерпретации и вербальной обратной связи, в процессе групповой арт-терапии. Рисунок с названием ≪Страница≫ (см. рис. №11см.приложение) был выполнен пациентом на первом занятии в тематической арт-терапевтической группе. Упражнение ≪Каракули Винникотта≫ было предложено ведущим. Больным предлагалось с помощью цветных карандашей или мелков нарисовать произвольные каракули, а затем выделить из них видимые образы и составить на их основе художественное описание в виде рассказа, стихотворения. На представленном рисунке изображена страница с определённым образом рифмованными между собой словами: адаптация, пунктуация, новация, рация, операция, грация, урбанизация, прострация, трепанация, корпорация, ориентация. Данная рифма, с одной стороны, отражает реакцию пациента на объяснение арт-терапевтом основных правил группы (адаптация, пунктуация, новация), целей и задач лечения, а с другой, его ожидания от предстоящей терапии.

Рисунок №12рисование «Мандалы»(см. приложение) был выполнен на четвёртом занятии.

В момент обсуждения рисунков в группе живо обменивались мнениями и делились опытом по поводу плохих условий стационарного лечения и зачастую недоброжелательного отношения младшего медицинского персонала.

≪Тпе end≫ (см. рисунок №13см.приложение). Перед созданием этой работы С. отсутствовал на предыдущих трёх сессиях. Больному показалось излишним комментировать сюжет рисунка, зачитывать стих он тоже отказался. Рисунок является отражением переживаний пациента в связи со смертью жены. На протяжении последующих сессий пациент оставался молчалив и пассивен.

Рисунок ≪Листопад≫ (см. рис. №14см. приложение) исполнен на предпоследнем занятии в группе. На этапе ≪разогрева≫ участниками группы была выбрана тема ≪Золотая осень≫. Групповые ассоциации, касающиеся темы, звучали следующим образом: плодородие, наслаждение, увядание, расцвет перед смертью, смерть перед рождением. Таким образом, прослеживая серию созданных пациентом работ в процессе групповой арт-терапии, можно отметить динамику ряда факторов психотерапевтического воздействия. В первую очередь, это возрастание уровня художественной экспрессии, что проявляется в увеличении количества употребляемых в рисунках цветов и более полном заполнении пространства листа. Динамика фактора интерпретаций и вербальной обратной связи наглядно демонстрируется развитием уровня поэтической экспрессии.

Фотоколлаж на тему ≪Мои жизненные приоритеты≫ (см. рисунок

№15см.приложение) был создан больным на втором занятии в группе. Пациент назвал рисунок "Любовь в духовном и физическом проявлении", указав на то, что правая часть коллажа соответствует его представлениям о любви духовной, а левая — физической.


страница 1 страница 2 страница 3 страница 4 страница 5 страница 6


Смотрите также:





<< предыдущая страница         следующая страница >>

скачать файл




 



 

 
 

 

 
   E-mail:
   © zaeto.ru, 2020