zaeto.ru

Цель и задачи исследования

Другое
Экономика
Финансы
Маркетинг
Астрономия
География
Туризм
Биология
История
Информатика
Культура
Математика
Физика
Философия
Химия
Банк
Право
Военное дело
Бухгалтерия
Журналистика
Спорт
Психология
Литература
Музыка
Медицина
добавить свой файл
 

 
страница 1 ... страница 2 страница 3 страница 4 страница 5 страница 6



Заключение

Актуальность проблемы, её социальная и клиническая значимость,

подтверждённая анализом отечественной и зарубежной литературы,

определили выбор темы настоящей дипломной работы, целью которой явилась оценка эффективности арт-терапии в комплексной реабилитации психически больных и разработка оптимальных методов её применения в условиях психиатрических учреждений. Для этого было изучено 24 больных обоего пола в возрасте от 18 до 55 лет, проходивших амбулаторные курсы лечебно-реабилитационных мероприятий на базе отделения РЦПЗ Учитывая, что 50% всех пациентов составляют больные шизофренией и пограничными психическими расстройствами, двумя данными диагностическими категориями, включив в исследование 12 больных шизофренией (с непрерывным, эпизодическим течением, шизоаффективным вариантом и шизотипическими расстройствами) и больных, страдающих пограничными психическими расстройствами (невротическими, соматоформными, связанными со стрессом и расстройствами адаптации).

Критериями исключения по отбору материала являлись:

1. Острые психотические состояния или обострения заболевания.

2. Клинически выраженное интеллектуально-мнестическое снижение.

3. Грубые расстройства личности и поведения, препятствующие групповому процессу.

Каждая из вышеуказанных групп больных, включенных в исследование,

в свою очередь, разделялась на основную и контрольную группы, сопоставимые по половозрастным характеристикам и диагностическому

распределению (в соответствии с критериями МКБ-10). Таким образом, из 12 больных шизофренией в основную группу вошли 8 человек, в контрольную - 6 человек. Из 12 больных с пограничными психическими расстройствами основную группу составили 8 человек, а группу контроля — 6 человек. В основных группах арт-терапия была включена в традиционный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий.

Катамнестически - через 2 – 3 месяца — было обследовано 12 больных шизофренией и 12 больных с пограничными психическими расстройствами.

Исследование проводилось по нескольким направлениям.

1. Изучалась тяжесть психических расстройств и динамика психического

состояния больных основных и контрольных групп до и после применения восстановительной терапии, а также в катамнезе. Оценка проводилась с использованием Шкалы Общего Клинического Впечатления (Global Clinical Impression).

2. Оценивалась динамика социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ) больных основных и контрольных групп с помощью специального опросника (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 1998) до и после проводимой терапии. Путём катамнестического обследования определялась устойчивость этих показателей.

3. Параллельно исследовалась динамика факторов психотерапевтического

воздействия в процессе арт-терапии (фактора художественной экспрессии, фактора внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений и фактора интерпретации и вербальной обратной связи - по методике Копытина А.И.,2001).

При оценке тяжести психических расстройств по Шкале Общего

Клинического Впечатления (GCI) в группе больных шизофренией, принимались во внимание ≪слабо выраженные≫, ≪умеренно выраженные

≫, ≪значительно выраженные психические нарушения≫ и ≪тяжелое психическое состояние≫. В группе больных с пограничными психическими расстройствами рассматривались следующие характеристики: ≪здоров, отсутствие психических нарушений≫, ≪слабо выраженные≫ и ≪умеренно выраженные психические нарушения≫.

Сравнительная оценка тяжести психического состояния больных шизофренией в группе исследования (по шкале GCI) до проведения арт-терапии, после ее проведения и в катамнезе выявила положительную динамику, которая проявлялась в увеличении числа больных со слабо выраженными психическими нарушениями и снижении количества больных со значительными психическими нарушениями. Количество пациентов с умеренно выраженными психическими расстройствами в процессе арт-терапии существенно не изменялось. В контрольной группе больных шизофренией показатели степени тяжести психических нарушений до арт-терапии и после неё существенно не отличались от группы исследования.

Динамика психического состояния больных шизофренией (по шкале GCI) в группе исследования и в контрольной группе имела общую тенденцию к увеличению числа больных с незначительным и существенным улучшением и уменьшением количества пациентов, психическое состояние которых оставалось без перемен. Тяжесть и динамика психического состояния больных шизофренией в группе исследования по сравнению с контрольной группой статистически достоверно не различались. Показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией отличались повышением уровня субъективной удовлетворённости в следующих разделах: общее благополучие, здоровье, работоспособность, семья и социальные контакты. Полученные данные в группе исследования статистически достоверно отличались от подобных в контрольной группе. Наиболее существенные различия наблюдались в сферах: ≪удовлетворённость жизнью в ≪целом≫, ≪удовлетворённость физической работоспособностью≫, ≪удовлетворённость психическим состоянием≫ . В других сферах также имелись статистически достоверные различия по сравнению с контрольной группой, но в меньшей степени: ≪ощущение

благополучия≫ и ≪удовлетворённость отношениями с окружающими≫, ≪удовлетворённость дневной активностью≫, ≪удовлетворённость физическим состоянием≫ и ≪удовлетворённость интеллектуальной продуктивностью≫. В результате качественного клинико-психопатологического анализа было установлено, что показаниями для арт-терапии при шизофрении могут служить: а) состояния неполной ремиссии с резидуальной продуктивной симптоматикой (при приступообразном течении

процесса), а также периоды существенного её послабления (при непрерывно текущей параноидной шизофрении); б) различные поструктуре дефицитарные расстройства с лёгкими и умеренными изменениями личности астенического, дефензивного, регидно-стенического, психопатоподобного, шизоидного типа; в) стойкие аффективные сдвиги в ремиссиях при шизоаффективных вариантах процесса; г) шизотипические расстройства с преимущественно неврозоподобной симптоматикой. По нашим наблюдениям

эффективность арт-терапии была выше у больных с умеренно выраженными дефицитарными и шизотипическими расстройствами, однако данный вопрос требует отдельного, специального изучения.

Сравнительная оценка тяжести психического состояния больных с

пограничными психическими расстройствами в группе исследования

до проведения арт-терапии, после ее проведения и в катамнезе также, как и в группе больных шизофренией, выявила положительную динамику.

До проведения арт-терапии слабо выраженные психические нарушения

имели 68% больных, после — 14% , в катамнезе - 20% Умеренно выраженные нарушения до арт-терапии отмечались у 32% больных, после - у 10% . В целом, по завершении курса арт-терапии около 70% пациентов можно было считать практически здоровыми, такое же количество пациентов без психических нарушений оставалось и в катамнезе. В контрольной группе до и после лечения степень выраженности нарушений была сопоставима с группой исследования, однако катамнестически сохранялась группа больных с умеренно выраженными нарушениями, что статистически достоверно отличало ее от группы исследования. Динамика психического состояния больных с пограничными психическими расстройствами в группе исследования характеризовалась уменьшением в течение терапии количества больных с незначительным улучшением и возрастанием числа пациентов с существенным и значительным улучшением психического состояния. Вместе с этим, доля больных, психическое состояние которых оставалось без перемен, снизилась до 0. Катамнестические данные свидетельствуют об уменьшении количества пациентов с существенным и незначительным улучшением психического состояния и увеличении за счет этого числа больных со значительным улучшением. В контрольной группе число больных со значительным, существенным и незначительным улучшением после лечения и в катамнезе было сопоставимо с группой исследования, статистически достоверно не различалось. Однако, количество пациентов, у которых достигнутое в результате лечения улучшение психического состояния сохранялось и в катамнезе, в группе исследования было достоверно выше, чем в контрольной группе. Таким образом, если судить об улучшении состояния больных по степени редукции психопатологических расстройств, то в целом, несмотря на некоторые структурные особенности, оно примерно одинаково выражено в основной и контрольной группах, но более стабильно при использовании арт-терапии. Если же проанализировать динамику показателей социального функционирования и качества жизни до и после лечения, то их улучшение, достигнутое в группе исследования, достоверно более значительное и устойчивое, чем в группе контроля. При этом наиболее существенные различия наблюдались в сферах: "удовлетворенность физической работоспособностью", "удовлетворенность психическим состоянием", "удовлетворенность физическим состоянием" и

"удовлетворенность интеллектуальной продуктивностью", "удовлетво- ренность дневной активностью", "удовлетворенность отношениями с родственниками". Качественный клинико-психологический анализ, основанный на выделении ведущих психопатологических синдромов дал основания определить показания для арт-терапии при пограничных психических расстройствах. К ним относятся: а) тревожно-фобические расстройства: агорафобия без панических и с паническими атаками, социальные фобии, смешанные тревожные и депрессивные расстройства,

а также тревожно-истерические расстройства; б) соматоформные расстройства: соматизированные, ипохондрические, хронические болевые расстройства, вегетативные дисфункции; в)реакции на тяжёлый стресс и нарушения адаптации, пролонгированная депрессивная реакция, смешанная тревожная и депрессивная реакция, неврастения; г) обсессивно-компульсивные расстройства. Наблюдения, нуждающиеся в дальнейших специальных исследованиях и верификации, позволяют предполагают, что эффективность арт-терапии несколько выше при пролонгированных депрессивных реакциях расстройства адаптации, агорафобии, социальных фобиях и соматоформных расстройствах. Исследование факторов арт-терапевтического воздействия привело к следующим результатам.

В группе больных шизофренией характер и способы художественной

экспрессии на протяжении арт-терапии имели сравнительно невысокую динамику. Обращало на себя внимание то, что на протяжении всего процесса большинство больных использовало ограниченный набор цветов и материалов. С самого начала больные стремились жестко контролировать изобразительный процесс, что проявлялось в выборе преимущественно плотных материалов. По ходу арт-терапии больные осваивали более пластичные материалы. Создаваемые образы на начальных этапах характеризовались аморфностью, расплывчатостью границ, "стенанием форм", орнаментарностью, смешением различных стилей, фантастичностью. Тем не менее, на более поздних стадиях образы могли носить символичный,

архетипический характер, приобретали большую структурность и завершённость. Динамика фактора внутригрупповых процессов и отношений

на начальных этапах группового процесса отличалась большой зависимостью больных шизофренией от структурирующей и направляющей деятельности психотерапевта, принятии на себя роли ≪ведомых≫, стремлении установить персональные отношения с ведущим, тогда как отношения с другими членами группы и обще групповые процессы оказывались для пациентов менее значимыми. В дальнейшем, в процессе арт-терапевтической работы отмечалось постепенное развитие отношений между членами группы, усиление их ориентации на обще групповые феномены и сопутствующая этому активизация коммуникативных процессов. Преобладающими оказывались вербальный и проективно-знаковый способы коммуникаций.

Реже использовались проективно-символический способ, сенсомоторный и драматически-ролевой способы.

Имеющиеся у некоторых больных шизофренией нарушения мышления

и коммуникативных возможностей в определённой мере ограничивали продуктивное использование различных техник интерпретации и вербальной обратной связи. Тем не менее, в процессе арт- терапии отмечалась тенденция к повышению уровня вербального общения участников группы друг с другом и с ведущим. Помимо обязательных для тематических сессий обсуждений в начале арт-терапевтического процесса, в дальнейшем нередко устраивались специальные дискуссии, помогавшие определить наиболее значимые для участников вопросы и интересы и оценить систему их отношений.

В группе больных с пограничными психическими расстройствами

особенности проявления фактора художественной экспрессии выражались в более спонтанном взаимодействии пациентов с предлагаемыми художественными материалами, использовании ими различных материалов в одной работе, заинтересованности в творческом процессе, стремлении создать произведение, соответствующее эстетическим стандартам. Динамика внутригрупповых процессов и отношений отличалась нарастанием спонтанности в поведении больных, расширением способов коммуникации (за счет более частого использования сенсомоторного и драматически-ролевого способов), уменьшением зависимости от ведущего при сохранении заинтересованности в прямой эмоциональной поддержке. Фактор интерпретации и вербальной обратной связи в группе больных с пограничными психическими расстройствами характеризовался нарастанием в процессе арт-терапии уровня вербальной активности участников группы друг с другом и с ведущим. Из описанного в литературе широкого многообразия арт-терапевтических подходов мы использовали в настоящем исследовании смешанный тематически-аналитический подход. Тематический подход характеризуется относительно высокой структурированностью и

директивностью работы, что отвечает ожиданиям большинства больных,

доступностью для пациентов, в том числе, ранее не участвовавших в психотерапии и не имеющих опыта художественного творчества, использованием широкого набора факторов лечебно-коррекционного воздействия, а также возможностью проведения курсов небольшой и средней продолжительности. Аналитический компонент предусматривал ≪мягкий≫, опосредованный аналитический разбор созданных произведений на основе интерпретаций скрытого смысла создаваемых образов, символов, значений употребляемого цвета или формы, в сочетании с анализом процессов, происходящих в группе, взаимоотношений отдельных участников друг с другом и ведущим.

Сессии проводились 3 раза в неделю, продолжительностью 2 часа, на протяжении 6 недель.

1. Подготовительный этап включал первую встречу с пациентом, получение от него первичных данных и определение показаний для арт-терапии. На первом этапе арт-терапевтического процесса (согласно системным определениям А. И. Копытина, 2002) происходит:

•моделирование системы психотерапевтических отношений и ее структурно-функциональных параметров (обусловленных знакомством клиента и психотерапевта, обозначением пространственно-временных границ арт-терапевтической работы, определением взаимных обязательств сторон и основных правил их поведения);

•определение информационных, энергетических и материальных ресурсов системы (посредством сбора психотерапевтом исходной информации о клиенте и оценки его биопсихосоциального статуса, первичного налаживания с ним эмпатического контакта, знакомства клиента с имеющимися в арт-терапевтическом кабинете материалами и инструментами изобразительной

деятельности, определения показаний для арт-терапевтической работы и ее общей продолжительности, а также частоты и продолжительности сессий);



2. Этап формирования системы психотерапевтических отношений

и начала изобразительной деятельности пациентов был связан с формированием психотерапевтического альянса и переходом к изобразительной деятельности, в процессе которой происходит начальное отреагирование ими своих чувств, конфликтов и потребностей, а также тех переживаний, которые отражают их отношение к психотерапевту. Определение необходимого для пациента уровня директивности и эмоциональной поддержки основывалось на степени нарушения социального

функционирования и качества жизни пациента, характере имеющихся у него поведенческих расстройств, механизмах его психологической защиты, выраженности интроспективных черт личности. На этом этапе отмечается:

• формирование системы психотерапевтических отношений, включающей

в себя клиента, психотерапевта и изобразительные материалы и продукцию, с установлением эмоционального резонанса и взаимного обмена клиента и психотерапевта своими чувствами, мыслями и фантазиями — как напрямую, так и посредством художественной экспрессии;

• структурно-функциональная организация системы, укрепление ее внешних и внутренних границ и начало ее функционирования, направленного на достижение цели (что обеспечивается поддержанием пространственно-временных границ арт-терапевтической работы и правил поведения ее участников; структурированием поведения и изобразительной деятельности клиента; фасилитацией психотерапевтом его эмоциональной экспрессии; выдвижением и проверкой правильности диагностических гипотез, а также постепенным расширением диапазона экспрессивного, в том числе связанного с художественной деятельностью, поведения клиента и форм его интеракции с психотерапевтом);

• формирование динамического равновесия, являющегося предпосылкой

роста и развития системы, ее адаптации к изменяющимся внутренним и внешним условиям и проявляющегося в наличии в ней определенного напряжения (за счёт расширения спектра разных форм психотерапевтического взаимодействия между клиентом и психотерапевтом и высокой степени их взаимной открытости для исследования психической феноменологии и поведения; характерной для арт-терапии работы ≪посредством≫ сложных переживаний, а не в ≪обход≫ их, а также с методологической воздержанностью психотерапевта и недирективностью его позиции).

3. Этап укрепления и развития психотерапевтических отношений

заключался в консолидации личности пациента и его постепенном переходе от хаотичного поведения и изобразительной деятельности к созданию более сложной изобразительной продукции с осознанием её психологического содержания и связи со своим опытом и системой отношений. Основными механизмами третьего этапа являются:

• развитие каналов энергоинформационной связи как между элементами

системы психотерапевтических отношений, так и системой и внешним миром (что достигается не только поддержанием высокого эмоционального резонанса и взаимного обмена клиента и терапевтасвоими чувствами, мыслями и фантазиями, но и использованием интерпретаций и вербальной обратной связи; предоставлением клиенту новой информации; ≪деконструированием≫ прежних форм репрезентации его опыта и созданием новых, а также взаимодействием с созданной им художественной продукцией и осознанием ее смысла);

•прогрессивная дифференциация системы психотерапевтических отношений

(вследствие постепенного расширения диапазона экспрессивного поведения пациента и его интеракции с терапевтом; укрепления личных границ пациента, совершенствования механизмов его психологической защиты и относительного дистанцирования от терапевта; развития новых потребностей и освоения новых форм поведения);

•поддержание системой динамического равновесия, обеспечивающего адаптацию к изменяющимся внутренним и внешним условиям (благодаря сохранению высокого эмоционального резонанса между пациентом и психотерапевтом и высокой степени их взаимной открытости).

4. Завершающий этап являлся логическим продолжением тех процессов,

которые были инициированы на предыдущих этапах работы. Мы также рассматривали его как период подведения итогов и оценки результатов психотерапии. Терминация была всегда запланирована, её срок специально оговаривался и определялся продолжительностью курса арт-терапии.

Используя системные понятия, можно заключить, что на завершающем

этапе арт-терапевтического процесса происходит:

• достижение системой ее целей (т. е. получение определенного психотерапевтического эффекта, выражающегося в качественном изменении состояния, поведения, потребностей и социального функционирования пациента). Приведённые теоретические суждения, хотя и носят гипотетический характер, но могут служить основанием для концептуальной,

системной интерпретации эмпирических данных и собственных наблюдений

за реальным групповым арт-терапевтическим процессом у изученных пациентов.

Место и роль арт-терапии определялись соответственно общепризнанным

отечественными и зарубежными специалистами основным этапам психосоциальной реабилитации: 1-й этап - активных психосоциальных воздействий, 2-й этап - практического освоения ролевых функций и социальных позиций, 3-й этап — закрепления и под держки социального восстановления. Конкретное содержание каждого из них носило индивидуально-типовой характер. Формы и методы работы с больными шизофренией и пограничными психическими расстройствами имели определённые различия, касающиеся, в том числе, и арт-терапевтического подхода.

Таким образом, проведённое исследование доказало, что включение

арт-терапии в комплекс мер, направленных на реабилитацию психически больных, повышает их эффективность, о чём свидетельствует достоверное улучшение субъективных оценок качества жизни и социального функционирования, а также более устойчивая положительная динамика психического состояния пациентов. Описанные методики групповой тематической арт-терапии и её модификации, применительно к больным шизофренией и пограничными психическими расстройствами, представляются наиболее оправданными в условиях реабилитационных отделений психиатрический учреждений и могут быть рекомендованы к широкому внедрению в практику. Полученные нами данные позволяют прийти к заключению, что интеграция арт-терапии в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, при надлежащей методологии и технологии арт-терапевтического процесса, содействует развитию и совершенствованию реабилитационного направления в психиатрии. Завершая обсуждение собственных результатов, следует согласиться с мнением известного польского психотерапевта М. Paluba(2001) относительно роли арт-терапии в реабилитации психически больных, а именно:

"Клинический аспект:

- коммуникация между врачом и пациентом,

- диагностическая информация,

- терапевтическое (лечебное) значение.

Гуманитарный аспект:

- чувство собственной ценности и достоинства,

- преодоление страха и стыда,

- право на существование за стенами психиатрической больницы,

- право быть равноправным партнёром в сфере искусства.

Образовательный аспект:

- знания о психических расстройствах,

- информация о проблемах психически больных.

Социальный аспект:

- кдюч к социальному диалогу,

- разрушение барьера социальной изоляции".



страница 1 ... страница 2 страница 3 страница 4 страница 5 страница 6


Смотрите также:





<< предыдущая страница         следующая страница >>

скачать файл




 



 

 
 

 

 
   E-mail:
   © zaeto.ru, 2019