zaeto.ru

Лечение грыжи: сетка какая, куда и почему. Взгляды ведущих экспертов 30 сентября 1 октября с г

Другое
Экономика
Финансы
Маркетинг
Астрономия
География
Туризм
Биология
История
Информатика
Культура
Математика
Физика
Философия
Химия
Банк
Право
Военное дело
Бухгалтерия
Журналистика
Спорт
Психология
Литература
Музыка
Медицина
добавить свой файл
 

 
страница 1




Лечение грыжи: сетка – какая, куда и почему. Взгляды ведущих экспертов

30 сентября – 1 октября с.г. на базе ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России прошла международная научно-практическая конференция «Сетка – какая, куда и почему?» с мастер-классом «Разные грыжи, разные сетки».

Конференцию открыл директор ЛРЦ, член-корр. РАМН проф. Лядов К.В., который поздравил участников конференции с «герниологическим праздником». В первый день прошли мастер-классы с прямой трансляцией из операционных ФГБУ «ЛРЦ». Операторами мастер-классов выступили ведущие эксперты в области герниологии – секретарь Европейского общества герниологов Клаус Йоахим Конзе (Klaus Joachim Conze), президент Международной ассоциации эндоскопической герниологии Райнхард Биттнер (Reinhard Bittner), руководитель Центра герниологии Университетского госпиталя в Кливленде Юрий Новицкий (Yuri Novitsky), профессор Королевского общества хирургов Великобритании Йен Дэниэлс (Yan Daniels)и гость конференции, секретарь Европейской ассоциации герниологов профессор Мацей Сметанский (Maciej Smietanski).

Участникам конференции были продемонстрированы операции по пластике различных грыж (большой пахово-мошоночной, послеоперационных – первичной и рецидивной, пупочной грыжи больших размеров). Завершился первый день работы конференции лекцией К.Й.Конзе о методах профилактики послеоперационных грыж. Лекция показала достоверное уменьшение послеоперационных грыж при использовании современных методик ушивании лапаротомной раны.

Второй день работы конференции был посвящен теоретическим аспектам проведения операций по хирургическому лечению грыж с применением сеток.

В своих докладах признанные европейские специалисты делились своим опытом проведения герниологической пластики грыж с использованием тех или иных видов сеток. Практически все сошлись во мнении о том, что идеальных сеток для проведения подобных операций не существует. Тем не менее, у каждого из докладчиков имеется собственный уникальный опыт использования сеток и своя точка зрения.

Так, профессор Ю. Новицкий отметил, что «одна сетка не может служить решением для всех случаев», и хотя в настоящее время производители предлагают хирургам огромное количество видов сеток, он больше склоняется к использованию облегченных сеток, поскольку, на его взгляд, легкие сетки уменьшают болевой синдром и более комфортно воспринимаются пациентом. Докладчик разобрал преимущества и недостатки сеток, выполненных из различных материалов, с различным размером ячейки, различным плетением и весом, подтверждая свои выводы примерами из собственной клинической практики, в том числе – и примеры использования тех или иных видов сеток при лечении разнообразных грыж. Одним из основных мест размещения сетки Новицкий считает позадимышечное пространство, профессор разработал методику TAR с «задней» сепарацией компонентов.



Профессор В.Н. Егиев в своем докладе остановился не только на сравнительных характеристиках сеток, но и уделил внимание технике проведения операций, как одному из факторов предотвращения рецидивов грыж. Именно от того, каким образом устанавливается сетка, считает он, зависит, будет ли она сморщиваться или сдвигаться, что неизбежно потребует ее удаления. Однако, по словам докладчика, специалисты ФГБУ «ЛРЦ» научились проводить герниопластику так, чтобы избежать подобных ситуаций, а количество послеоперационных осложнений свести к минимуму, в том числе проводя подобные операции лапароскопическим методом. «Современная методика лечения, которая сейчас применяется у нас в клинике, не требует удаления сеток», - сказал он, отметив, что использование лапароскопии позволяет значительно сократить срок мобилизации пациента. «Одно из преимуществ лапароскопии – ранняя мобилизация, четыре койко-дня пребывания пациента в стационаре для нас сегодня стандарт», - добавил он. Кроме того, по словам докладчика, специалисты ФГБУ «ЛРЦ», проанализировав многолетний опыт проведения герниопластики (как международный, так и собственный), отказались от использования многих видов сеток. Более того – с учетом того, что установка сетки может вызвать послеоперационное развитие инфекций, обеспечить хорошую «приживаемость» сетки и нормальное заживление послеоперационной раны, специалисты ФГБУ «ЛРЦ» совместно с хирургами ГКБ №12 разработали в эксперименте следующий алгоритм: в лаборатории выращиваются клетки соединительной ткани (фибропласты), они культивируются на сетке и лишь затем сетка с подсаженными на нее фибропластами устанавливается в брюшную стенку пациента. «На разных сетках фибропласты закрепляются по-разному, и зная свойства сеток, мы можем спрогнозировать, как организм пациента будет реагировать на ту или иную сетку, что поможет нам избежать осложнений. Вообще такая возможность – это одно из направлений развития герниологии», - отметил он.

Профессор К.-Й. Конзе в своем докладе представил параметры сеток, учитывая которые хирург должен выбирать сетку для проведения операции. По его данным, в настоящее время в странах Европы, Азии, Ближнего Востока ежегодно выполняется более 2 млн. операций по лечению грыжи. Поэтому вопрос выбора сетки является очень важным. Как отметил докладчик, сетка должна вызывать минимальную реакцию отторжения со стороны организма пациента, хорошо приживаться, не давать воспалительных реакций, быть достаточно мягкой и эластичной, чтобы пациент не чувствовал дискомфорта (в некоторых случаях пациент не способен даже самостоятельно завязать шнурки на ботинках!), не сморщиваться и не сдвигаться. По словам К.-Й. Конзе, сама сетка не является источником инфицирования. Однако если ее основу составляет мультифиламентная нить, то именно такое плетение станет основой для появления колонии бактерий. Чем меньше площадь поверхности сетки, тем меньше риск развития инфекций. Поэтому очень важно учитывать такие факторы, как материал, размер ячейки, сложность плетения сетки. В свою очередь, по словам докладчика, эти факторы обуславливают такие свойства сетки как прочность на разрыв с учетом давления в брюшной полости, пористость и эластичность. Кроме того, докладчик обратил внимание на важность правильного отбора пациентов для проведения герниопластики. «Когда мы встречаемся с пациентами, мы рассматриваем риск формирования у них грыжи. Это пациенты, например, с аневризмой аорты, люди с ИМТ выше 30. И было бы очень неплохо делать анализ крови, чтобы выяснить, кто из пациентов предрасположен к коллагеновым заболеваниям», - отметил он.

Р. Биттнер в своем докладе осветил различные аспекты применения сеток вообще и при лечении паховых грыж, в частности. По его данным, ежегодно в мире проводится более 20 млн. операций, связанных с грыжами. Помимо того, что грыжам подвержено значительное количество людей, эта проблема имеет и весьма осязаемый экономический аспект. Так, средняя стоимость операции по лечению паховой грыжи в Германии составляет 23000 евро. К стоимости самой операции необходимо добавить средства на реабилитацию пациента, примерно 200 евро в день. Только в Германии таких операций каждый год выполняется порядка 200 000, причем половина из них – людям трудоспособного возраста, с обязательной оплатой больничного листа. Таким образом, по оценке профессора Биттнера, если каждый из прооперированных пациентов возьмет больничный хотя бы на 2 дня, суммарные годовые затраты государства составят около 270 млн. евро. Поэтому максимально эффективная операция по лечению грыжи, полагает профессор Биттнер, это не только улучшение самочувствия пациента и повышение качества его жизни, но и реальная экономия средств.

Далее докладчик перешел к прикладным вопросам проведения операций по удалению паховой грыжи. Он отметил, что до появления концепции лечения грыжи с помощью сетки, подавляющее большинство операций (около 92%) выполнялось другими методами, в том числе и с помощью открытых операций. В зависимости от того, какой метод применялся, количество рецидивов после таких операций колебалось от 1,8% до 36,2%, а с усовершенствованием хирургических методик стали составлять 10-20%. С началом же использования сеток при операциях грыжи случаи рецидивов сократились до 2%. Таким образом, по мнению докладчика, сейчас не стоит вопрос о применении сеток. Вопрос лишь в том, какие сетки применять. И в этом профессор Биттнер солидарен с другими специалистами. Всего, по его информации, в мире на сегодняшний день существует 149 видов сеток. «Основная проблема нашего выбора – это реакция организма на инородное тело. Мы знаем, что все сетки физически и химически инертны. Но нет материала, инертного биологически», - отметил он. Он также перечислил возможные осложнения, которые могут возникнуть после операции в результате взаимодействия сетки с серозой кишечника, а также привел данные собственных многолетних наблюдений. Так, по его словам, до 60% пациентов могут испытывать боль после проведения герниопластики. При этом, отметил профессор Биттнер, применение лапароскопической методики проведения операции и установка легкой сетки снижает возникновение хронической боли у пациентов в 2 раза (с 16% случаев при проведении открытой операции до 8% - при использовании лапароскопии). «Результаты наших исследований не показали никакой разницы в выборе сеток по критерию паховой боли. При применении тяжелой сетки разница была ощутима лишь в первые несколько дней после операции – больше дискомфорт, ощутимость сетки и разница в использовании анальгетиков: только 2% пациентов с тяжелыми сетками и 0,7% пациентов с легкими сетками нуждались в обезболивающих препаратах. Таким образом, в долгосрочной перспективе нет различий между тем, сетка какого веса была установлена пациенту, в краткосрочной же – есть небольшие преимущества в использовании легкой сетки», - считает профессор Биттнер.

Доклад М. Сметанского был посвящен особенностям закрытой фиксации сетки при лапароскопических операциях. В ходе доклада слушателям была продемонстрирована установка сетки при проведении лапароскопической операции. При проведении подобных операций, как отметил М. Сметанский, хирурги учитывают большое количество параметров – размер грыжевого мешка, месторасположение грыжи и т.п. Соответственно, принимается решение о возможном иссечении мешка, определяется место и способ наложения сетки. Если речь идет о том, чтобы закрыть отверстие в брюшной стенке, необходимо делать поправку на давление, возникающее при этом в брюшной полости и заранее определить возможные точки отрыва сетки с учетом эластичности брюшной стенки. По словам М. Сметанского, в одних случаях натяжение сетки может быть ограничено, в других – сетка более подвижна. Очень важна и надежность крепления сетки. Прием пищи пациентом, кашель, выполняемые им наклонные движения – все это тоже необходимо учитывать при планировании размера сетки и ее установке. «Нам также важно понять, как мы будем делать шов. И сделать это таким образом, чтобы шовный материал со временем не прорезал ткань», - отметил он. Докладчик также рассказал о специальном программном обеспечении, которое позволяет хирургу рассчитать все параметры операции, исходя из объема грыжи, индивидуальных характеристик пациента, параметров сетки и т.п. Программа позволяет рассчитать давление в БП, помочь хирургу выстроить алгоритм проведения операции и, по возможности, спрогнозировать возможные осложнения.

Как отметил Й. Дэниэлс, биоматериалы существуют уже довольно долго, а в лечении грыж они используются примерно с 1940-х годов. Сейчас существует несколько сотен различных видов биоматериалов с широким спектром характеристик. По словам докладчика, споры о том, что лучше для лечения грыжи – пластиковые сетки или биоматериалы – длятся уже много лет. В каких-то случаях более эффективными представляются синтетические сетки, в других – биоматериалы. Однако у последних до сих пор нет единой классификации. При этом есть ряд нюансов. Биоматериалы поступают из животных источников в результате переработки. К тому же на каждый биоматериал существует реакция со стороны организма. И здесь стоит учитывать тот факт, что в формировании грыж участвуют примерно 167 генов. При этом индивидуальный отклик иммунной системы не является универсальным. К тому же на данный момент не существует каких-либо наблюдений за пациентами и развившимися у них осложнениями. И хотя первоначальные результаты вызывали доверие, через 3 года наблюдались рецидивы. А, кроме того, эти материалы еще и весьма дороги.

Как отметил докладчик, сегодня у врачей есть возможность оценить скорость интеграции биоматериала в организм пациента, и эта скорость зависит от свойств материала и состояния пациентов. «Если мы возьмем чистую рану, мы можем предсказать, что произойдет в ней, однако в инфицированной ране этот эффект может быть более выраженным, а острое или хроническое воспаление может продолжаться более длительный период», - отметил доктор Дэниэлс, подчеркнув особую важность правильного подбора материала в зависимости от воспалительной реакции и оценки сохранения его прочности с течением времени. «Уже сейчас количество биоматериалов быстро растет. У каждого материала есть своя область применения. Нужно быть реалистами: эти материалы несовершенны, они разрушаются при сепсисе. И до сегодняшнего дня были проблемы, касающиеся размещения этих материалов у пациентов с внутрибрюшным сепсисом», - отмечается в докладе. В заключение доктор Дэниэлс еще раз подчеркнул, что все новые биоматериалы неодинаковы; процессы, в ходе которых они изготавливаются, влияют на их свойства, и в целом роль биоматериалов в вопросах лечения грыж пока определена нечетко.

С докладом «Сетка и ургентная хирургия» выступил профессор А.В. Сажин. Он также отметил необходимость правильного выбора сетки, особенно для тех случаев, когда требуется неотложное открытие брюшной полости, при ущемленной грыже или в случае нагноения ранее установленной сетки. По его мнению, применение сетчатых протезов в неотложной хирургии также важно, как и в других видах хирургического лечения. И в ургентной хирургии также крайне важна необходимость снижения числа рецидивов. По словам докладчика, традиционный подход рассматривает наличие ущемленной грыжи как противопоказание к использованию сетки, поскольку может спровоцировать развитие инфекций и других рецидивов. Однако, по словам А.В. Сажина, согласно имеющимся российским и зарубежным исследованиям, использование сетчатого полипропиленового протеза при ущемленной грыже безопасно и ведет не к увеличению, а к уменьшению числа рецидивов, и может применяться как при жизнеспособном грыжевом мешке, так и при некрозах. Он отметил также, что рецидивы могут быть спровоцированы как самим фактом неотложного вмешательства, так и получением пациентом в предоперационный период некоторых видов препаратов для лечения хронических или специфических заболеваний, а также курением. По данным А.В. Сажина, курение пациента в полтора раза увеличивает риск развития осложнений. В докладе также освещались вопросы применения композитных сеток с покрытием при развитии инфекций, о возможностях лапароскопической хирургии для вправления паховой грыжи, а также ряд вопросов, которые, по словам А.В. Сажина, до сих пор остаются открытыми, - например, можно ли использовать метод лапароскопии при некрозах грыжи, нужно ли делать герниопластику. Помимо этого, докладчик представил ряд клинических случаев, освещающих проблемы удаления сетки. «Надо удалять сетку или нет? Во многих случаях это спорный вопрос, - отметил он, - однако, если сетка не выполняет свою функцию, сморщивается или образовывается новая грыжа, сетку надо удалять». Вопрос же о вторичной пластике зависит от состояния пациента: если предполагается повторную операцию на инфицированных тканях проводить сразу же, то предпочтительнее использовать биопротез. Однако чаще наблюдаются случаи, когда сначала иссекается ранее установленная сетка, а позднее повторно проводится герниопластика.



Профессор В.А. Самарцев поделился опытом лечения вентральных грыж (грыжи живота) и их осложнений, приведя статистику осложнений. По его мнению, послеоперационные осложнения зависят не только от техники пластики передней брюшной стенки и использованной сетки, но и от работы хирурга. Так, по словам докладчика, многие хирурги полагают, что они могут вносить какие-либо технические изменения в отработанные методики, пытаясь их усовершенствовать. К сожалению, не всегда это получается, как следствие – результат хуже. Бывают случаи, когда пластика выполняется без учета особенностей пациента и сетки. На долю пациентов с осложнениями, по данным докладчика, приходится порядка 10% случаев. «Борьба с различными осложнениями, - отметил он, - может длиться месяцами, поэтому перед операцией крайне важно оценить ее объем и факторы риска. Чем старше больной, тем выше риск рецидивов». Кроме того, в докладе приведены критерии для оценки необходимости проведения герниопластики – в зависимости от возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Приведя примеры из собственной практики, докладчик рассказал об оценке гемодинамики пациента при развитии синдрома абдоминальной гипертензии (повышения давления в брюшной полости), проблемах инфицирования кожи после операции и возможностях ее профилактике, отметил важность современных подходов к подготовке операционного поля, выбору и установки сетки, методов сшивания брюшной стенки и контроля операционной ситуации.

Профессор Луцевич О.Э. рассказал об опыте использования лапароскопической герниопластики (ЛГП) в лечении паховых грыж. По его словам, нас сегодняшний день метод ЛГП не имеет аналогов, однако для широкого внедрения его в клиническую практику требуется специальная подготовка хирургов. По словам докладчика, данный метод дает возможность лечения многих видов грыж и «должен давать наименьшее количество рецидивов». Причинами же рецидивов могут быть недостаточная фиксация сетки, ее размер, сморщивание . «Что сегодня у нас происходит с выбором сетки? Выбор очень широк. Все зависит от того, что предпочтет хирург, выберет пациент (не все готовы оплатить дорогую сетку), экономическая составляющая этого вопроса довольно значительна, в том числе и возможности лечебного учреждения… Какую бы сетку мы ни использовали, небольшое количество рецидивов все же отмечается», - считает докладчик. Однако, по его мнению, за счет правильного выбора сетки и опыта врача количество рецидивов можно снизить. Останавливаясь на технических аспектах проведения ЛГП, профессор О.Э.Луцевич отметил важность правильной фиксации сетки к плотным, а не жировым тканям, и использования дренажей. Кроме того, в ходе доклада были приведены наглядные примеры раскроя сетки и способов правильного ее наложения.

В рамках конференции прошла также и двухдневная выставка, на которой участники конференции могли ознакомиться с новинками ведущих производителей сеток и оборудования для герниопластики.

В ближайшее время все выполненные операции будут размещены на сайте Школы Современной Хирургии (ШСХ) www.websurg.ru

СПРАВКА



Егиев Валерий Николаевич, д.м.н., профессор, Главный хирург ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр», Руководитель Клиники хирургии и онкологии, президент общества бариатрической медицины, член правления Российского общества хирургов и эндохирургов, руководитель клуба герниологов РОХ, лауреат премии им. Ленинского Комсомола, премии имени Н.И. Пирогова, главный редактор журнала «Герниология»

Юрий Новицкий (Y. Novitsky) – профессор Университетского госпиталя в Кливленде (США), руководитель герниологического центра. Длительное время занимается проблемой лечения грыж брюшно стенки.

Клаус Йоахим Конзе (Klaus Joachim Conze) – длительное время работал в университетской клинике Аахена (Германия). В настоящее время – заместитель директора крупнейшего в Европе герниологического центра в Мюнхене. Секретарь Европейского общества герниологов.

Йен Дэниэлс (Yan Daniels) – специалист по общей и колоректальной хирургии, занимается подготовкой специалистов в области хирургии рака прямой кишки. Профессор Королевского общества хирургов Великобритании. Специалист по лечению сложных грыж.

Райнхард Биттнер (Reinhard Bittner) – один из самых известных герниологов мира. Длительное время руководил хирургическим отделением Мариенхоспиталь в Штуттгарте (Германия), где под его руководством выполнено более 15000 ТАРР операций при паховых грыжах. Президент Международной ассоциации по эндоскопической герниологии.

Мацей Сметанский (Maciej Smetansky) – европейский эксперт в области герниологии, профессор, доктор медицинских наук, секретарь Европейского общества герниологов (EHS), президент Польской ассоциации герниологов

Самарцев Владимир Аркадьевич, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии лечебного факультета ПГМА имени академика Е.А. Вагнера, г. Пермь

Сажин Александр Вячеславович, заведующий кафедрой общей хирургии педиатрического факультета РНИМУ им. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва

Луцевич Олег Эммануилович, главный специалист Департамента здравоохранения г. Москвы по эндохирургии и эндоскопии, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 Московского Государственного медико-стоматологического университета, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор, г. Москва
страница 1


Смотрите также:





     

скачать файл




 



 

 
 

 

 
   E-mail:
   © zaeto.ru, 2018