страница 1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЕГИСЗ. Стационар
|
|
|
|
|
наименование вида АС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наименование объекта автоматизации
|
|
|
|
|
«ЕГИСЗ.СТационар»
|
|
|
|
|
сокращенное наименование АС
|
|
|
|
Регламент
по работе с Информационной системой В части ввода случаев по онколечению
|
|
|
ЕГИСЗ.Стационар
|
|
|
|
Листов
|
|
|
|
Действует с «___ » _______ 2012 г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2014
|
|
|
Аннотация
Настоящий документ представляет собой Регламент по работе с модулем «Стационар» информационной системой «ЕГИСЗ» (далее - Регламент).
Содержание
Список используемых сокращений 5
1. Введение 6
1.1. Область применения 6
1.2. Краткое описание возможностей 6
1.3. Уровень подготовки пользователей 6
2. Описание операций 7
2.1. Оформление приема пациента при поступлении в стационар: 7
2.1.1. Поиск пациента 7
2.1.2. Заведение карточки пациента на основе данных, предоставленных пациентом 7
2.1.3. Актуализация карточки пациента 8
2.1.4. Добавление случая госпитализации с заполнением данных по приемному отделению 9
2.2. Занесение данных о пребывании пациента в отделении госпитализации 9
2.2.1. Заполнение основных данных по пребыванию пациента в отделении. 9
2.3. Работа с медицинскими записями 10
2.3.1. Прикрепление шаблона медицинской записи к услуге: 10
2.3.2. Заполнение истории болезни. 10
2.4. Перевод пациента в другое отделение или выписка из стационара. 11
2.4.1. Занесение данных о переводе пациента в другое отделение или выписке пациента из учреждения. 11
Список используемых сокращений
Сокращение
|
Определение
|
ПО
|
Программное обеспечение
|
ЕГИСЗ
|
Единая государственная система здравоохранения
|
ЛПУ
|
Лечебно-профилактическое учреждение
|
Регистратура (УПЗ)
|
Единая электронная регистратура региона (Управление предварительно записью)
|
ЕЭРР
|
Единая электронная регистратура региона
|
БД
|
База данных
|
ЭМК
|
Электронная медицинская карта
|
ИЭМК
|
Интегрированная электронная медицинская карта
|
СНИЛС
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе пенсионного страхования
|
ЭЦП
|
Электронно-цифровая подпись
|
1.Введение
Настоящий документ представляет собой регламент по работе с модулем «Стационар» информационной системы «ЕГИСЗ».
Регламент предназначен для сотрудников лечебных учреждений, чья работа связана с лечением пациентов в стационарах ЛПУ и ведением историй болезни.
1.1.Область применения
Модуль «Клиника» системы «ЕГИСЗ» применяется для автоматизации работы стационаров лечебных учреждений, ведения истории болезни в электронном виде.
1.2.Краткое описание возможностей
Модуль «Клиника» системы «ЕГИСЗ» предназначен для регистрации поступления пациента в приемное отделение стационара, внесения информации о пребывании пациента в стационаре, ведения электронной истории болезни, в том числе и оформления медицинских записей. Модуль выполняет следующие функции:
-
В части оформления поступления пациента в стационар:
-
регистрация новых пациентов;
-
редактирование данных пациентов, информация о которых уже есть в базе данных.
-
внесение данных о сопровождающих, виде травмы и т.п.
-
регистрация услуг, оказанных пациенту во время пребывания в приемном отделении
-
регистрация решения о госпитализации пациента или иного решения.
-
оформление медицинских записей как части ИЭМК.
-
В части занесения данных о пребывании пациента в отделении госпитализации
-
внесение данных о пребывании пациента в отделении: режим лечения, лечащий врач, диагноз и т.п.;
-
регистрация услуг, оказанных пациенту в отделении;
-
оформление медицинских записей как части ИЭМК.
-
В части занесения данных о переводе пациента в другое отделение или выписке.
-
регистрация результата лечения в текущем отделении;
-
оформление переводного или выписного эпикриза как части ИЭМК.
1.3.Уровень подготовки пользователей
Характер изложения Регламента предполагает умение пользователя работать с персональным компьютером и обладание навыками использования обозревателей Интернета.
2. Описание операций 2.1.Оформление приема пациента при поступлении в стационар:
Для того, чтобы зафиксировать факт обращения пациента в приемное отделение стационара, сотрудник приемного отделения, регистрирующий пациента (это может быть медицинский регистратор, медицинская сестра или врач – обязанности раздаются на уровне конкретного ЛПУ с учетом специфики работы) далее должен последовательно выполнить следующие операции:
-
поиск пациента (п. 2.1.1);
-
добавление карточки пациента (в случае ее отсутствия):
-
на основании предоставленных пациентом данных (п. 2.1.2, выполняется в случае отсутствия данных о пациенте в реестре застрахованного населения);
-
актуализация карточки пациента (п. 2.1.2, данная операция не выполняется, если карточка пациента была вновь создана);
-
добавление случая госпитализации с заполнением данных по приемному отделению.
2.1.1.Поиск пациента -
Пациент передает полис ОМС и документ, удостоверяющий личность, а также другие документы (направление на госпитализацию, СНИЛС, документы, подтверждающие наличие льгот и т.д.), сотруднику приемного отделения.
В случае отсутствия документов, необходимых для плановой госпитализации, сотрудник приемного отделения может не принять пациента.
В случае, если речь идет об экстренном обращении, сотрудник приемного отделения должен оформить пациента даже при полном отсутствии документов, со слов пациента.
-
Сотрудник приемного отделения открывает задачу «Клиника»
-
Сотрудник приемного отделения осуществляет поиск пациента либо с помощью быстрого поиска, либо в расширенном режиме со вводом полных данных пациента с клавиатуры или считанных сканером-штрих-кодов/считывателем смарт-карт
-
если пациент найден в базе данных ИС (отображается в списке с предложением выбора пациента), то сотрудник приемного отделения его выбирает.
-
если пациент не найден, то сотрудник приемного отделения инициирует добавление карточки пациента.
-
Если пациент находится в бессознательном состоянии, сотрудник приемного отделения должен указать в полях для ФИО: «Неизвестно Неизвестно Неизвестно», указав в поле «Примечание» на карточке пациента параметры для идентификации пациента в будущем (например «Женщина в красном пальто привезена бригадой СП с улицы Гагарина»).
2.1.2.Заведение карточки пациента на основе данных, предоставленных пациентом
Если карточка пациента не найдена в БД, то сотрудник приемного отделения инициирует добавление карточки пациента с помощью действия «Зарегистрировать».
-
Заполняет поля карточки пациента и сохраняет карточку, при этом он заполняет следующие поля:
-
ФИО,
-
Дата рождения,
-
Пол,
-
Социальное положение,
-
Адрес регистрации,
-
Адрес проживания (если он отличается от адреса регистрации),
-
Место работы,
-
Контактные данные (телефон, адрес электронной почты),
-
СНИЛС
-
Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность.
-
Полис ОМС (с указанием страховой компании, выдавшей полис)
-
При наличии у пациента льготы или определенного социального положения, обязательно указывается документ, подтверждающий эти данные.
-
Данные о прикреплении пациента к ЛПУ
-
Соглашение на обработку персональных данных.
Список полей может быть расширен.
После создания соглашения на обработку персональных данных сотрудник приемного отделения печатает соглашение бланк соглашения и передает его пациенту (или доверенному лицу пациента), пациент (или доверенное лицо) заполняет соглашение, подписывает его и возвращает сотруднику приемного отделения.
2.1.3.Актуализация карточки пациента -
После выбора пациента, сотрудник приемного отделения вызывает редактирование карточки пациента, нажав на ФИО выбранного пациента в верхней части экрана.
-
Сравнивает указанные в карточке данные, с предоставленной пациентом информацией и, в случае расхождения, корректирует их. В рамках данной операции сотрудник приемного отделения должен проверить актуальность и правильность следующих данных:
-
ФИО (не изменялись ли данные, особенно фамилия),
-
Дата рождения,
-
Пол,
-
Социальное положение,
-
Адрес регистрации,
-
Адрес проживания (если он отличается от адреса регистрации),
-
Место работы,
-
Контактные данные (телефон, e-mail при необходимости),
-
Полис ОМС.
-
Сотрудник приемного отделения проверяет наличие соглашения с пациентом на обработку персональных данных (информация отображается в карточке пациента или сверху экрана при выбранном пациенте в модуле «Клиника»):
-
если отсутствует отметка о получении согласия на обработку персональных данных пациента, печатается соглашение бланк соглашения и передает его пациенту.
-
пациент заполняет соглашение, подписывает его и возвращает сотруднику приемного отделения.
-
сотрудник приемного отделения вводит информацию о получении согласия на обработку персональных данных в карточке пациента.
2.1.4.Добавление случая госпитализации с заполнением данных по приемному отделению -
После того, как пациент выбран, сотрудник приемного отделения должен инициировать добавление нового случая, указав на форме создания случая (некоторые из перечисленных полей заполняются автоматически и нужно только убедиться, что заполнение прошло верно):
-
Медицинскую организацию;
-
Вид случая (обязательно должно быть заполнено значением «случай госпитализации»);
-
Вид финансирования;
-
Режим лечения
-
Цель первичного обращения;
-
Приемное отделение;
-
Дата поступления;
-
Время поступления;
-
Диагностированные заболевания (как минимум один диагноз онкологический, помеченный как основной);
-
Результат обращения;
-
Дата выбытия;
-
Время выбытия;
Список полей может быть расширен.
-
Если есть необходимость, то сотрудник приемного отделения инициирует добавление сопровождающего лица, заполнив поля:
-
ФИО;
-
Период;
-
Если есть необходимость, то сотрудник приемного отделения инициирует оформление происшествия, заполнив поля:
-
Вид происшествия;
-
Дата происшествия;
-
Краткое описание происшествия;
-
Организация, в которую сообщено о случившемся;
-
Телефон организации;
-
Фамилия принявшего звонок.
-
Если пациенту в приемном отделении были оказаны услуги, то они фиксируются сотрудником приемного отделения, в том числе с заполнением записей ЭМК.
2.2.Занесение данных о пребывании пациента в отделении госпитализации 2.2.1.Заполнение основных данных по пребыванию пациента в отделении. -
Сотрудник отделения госпитализации (это может быть медицинская сестра, старшая медицинская сестра, врач – распределение обязанностей зависит от специфики работы конкретного учреждения) в течения 1 дня после поступления больного в отделение заполняет вкладку с основными данными, заполняя поля:
-
Режим лечения;
-
Вид финансирования;
-
Дата поступления в отделение госпитализации;
-
Время поступления в отделение госпитализации;
-
МЭС;
-
Диагноз; (онкологический)
-
Ресурс (при необходимости несколько);
-
Сотрудники отделения госпитализации фиксируют все услуги, оказанные пациенту во время пребывания в отделении:
-
Палатные медсестры – замеры температуры, артериального давления, ЧСС, пульса и др. параметров, которые могут быть специфическими для отделения.
-
Постовые медсестры – выдачу лекарственных средств согласно назначениям врача;
-
Старшие медсестры – производят контроль за количеством услуги типа «койкодень», если настроено автоматическое добавление услуги для отделения или добавляют услуги, если по каким-то причинам автоматическое добавление отсутствует.
-
Врачи отделения – все осмотры пациента, в том числе консультации, дневниковые записи, протоколы операций, различные виды эпикризов.
2.3.Работа с медицинскими записями
ЭМК пациента должна содержать максимально полную информацию о пребывании пациента в лечебном учреждении, поэтому все документы истории болезни должны быть заведены в соответствующем случае госпитализации.
2.3.1.Прикрепление шаблона медицинской записи к услуге: -
К каждой услуге, результат которой фиксируется в истории болезни, должен быть прикреплен шаблон медицинской записи формата *.opt из хранилища https://iemk.rosminzdrav.ru/svn. Для этого сотрудник, ответственный за наличие шаблонов медицинских записей должен:
-
Открыть модуль «Картотека видов услуг», раздел «Услуги»;
-
Найти услугу, к которой необходимо добавить шаблон, открыть её для редактирования;
-
Нажать «Обзор» рядом с полем «Шаблон протокола»;
-
В открывшемся окне выбрать шаблон (стандартные шаблоны расположены в папке «General», но также для каждого региона имеется своя папка, название которой совпадает с номером региона, в этой папке находятся шаблоны, отличающиеся от стандартных).
2.3.2.Заполнение истории болезни. -
Для заполнения шаблона данными услуга должна быть добавлена в случай госпитализации (описано в предыдущем разделе). Поле «Отделение госпитализации» обязательно должно быть заполнено. В созданной и сохраненной услуге сотрудник, заполняющий протокол должен с помощью кнопки «Действия» перейти к форме протокола.
-
На форме протокола сотрудник должен заполнить все предложенные поля, при необходимости в полях свободного ввода сотрудник может сохранить собственные шаблоны.
-
Если медицинская запись заполнена не до конца и будет подвергаться редактированию, сотрудник, заполняющий протокол, сохраняет запись и должен вернуться к ней позже для завершения работы;
-
Если медицинская запись окончена, данные верны и не будут подвергаться редактированию, сотрудник подписывает запись собственной ЭЦП, после чего работа с этой медицинской записью считается завершенной.
2.4.Перевод пациента в другое отделение или выписка из стационара. 2.4.1.Занесение данных о переводе пациента в другое отделение или выписке пациента из учреждения.
Решение о переводе пациента в другое отделение, изменение режима лечения или выписка из учреждения оформляются на вкладке с основными данными отделения госпитализации соответствующего случая госпитализации (истории болезни).
-
Сотрудник отделения госпитализации (это может быть медицинская сестра, старшая медицинская сестра, врач – распределение обязанностей зависит от специфики работы конкретного учреждения) заполняет поля на вкладке «Основные параметры» в соответствующем случае госпитализации:
-
Результат госпитализации;
-
Исход заболевания;
-
Дата выбытия;
-
Время выбытия;
-
После заполнения вышеописанных полей сотрудник должен сохранить внесенные изменения, перейти из записи отделения госпитализации к общему случаю, перейти на вкладку «Результат» и убедиться, что правильными данными заполнены следующие поля:
-
Результат обращения;
-
Причина;
-
Исход заболевания;
-
Дата закрытия случая;
-
Время закрытия случая;
-
Заключительный диагноз. (онкологический)
-
Патологоанатомический диагноз (заполняется только в случае смерти пациента).
-
В ЭМК пациента должна быть внесена запись о переводе или выписке (переводной, этапный, выписной эпикриз и т.п.). Работа с медицинскими записями описана в предыдущем пункте настоящего Регламента.
-
После того, как по случаю госпитализации внесены все данные, пациент выписан и все медицинские записи полностью внесены и подписан, случай госпитализации должен быть проверен ответственным лицом (например, заведующим отделением) и подписан.
После этих действий данные по всей истории болезни будут переданы в федеральный сервис «Интегрированная электронная медицинская карта», а работа по данному случаю госпитализации в ЕГИСЗ считается завершенной.
СОСТАВИЛИ
Наименование организации
|
Должность исполнителя
|
Фамилия имя отчество
|
Подпись
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СОГЛАСОВАНО
Наименование организации
|
Должность исполнителя
|
Фамилия имя отчество
|
Подпись
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист регистрации изменений
Номера листов (страниц)
|
Всего листов (страниц) в докум.
|
№ документа
|
Входящий № сопроводительного документа и дата
|
Подп.
|
Дата
|
Изм
|
измененных
|
замененных
|
новых
|
аннулированных
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
 
страница 1
|