Содержание

Список используемых сокращений

1.Введение

Регламент предназначен для сотрудников лечебных учреждений, чья работа связана с лечением пациентов в стационарах ЛПУ и ведением историй болезни.

1.1.Область применения

1.2.Краткое описание возможностей

1. 
   В части оформления поступления пациента в стационар:
   
   1. 
      регистрация новых пациентов;
      
   2. 
      редактирование данных пациентов, информация о которых уже есть в базе данных.
      
   3. 
      внесение данных о сопровождающих, виде травмы и т.п.
      
   4. 
      регистрация услуг, оказанных пациенту во время пребывания в приемном отделении
      
   5. 
      регистрация решения о госпитализации пациента или иного решения.
      
   6. 
      оформление медицинских записей как части ИЭМК.
      
2. 
   В части занесения данных о пребывании пациента в отделении госпитализации
   
   1. 
      внесение данных о пребывании пациента в отделении: режим лечения, лечащий врач, диагноз и т.п.;
      
   2. 
      регистрация услуг, оказанных пациенту в отделении;
      
   3. 
      оформление медицинских записей как части ИЭМК.
      
3. 
   В части занесения данных о переводе пациента в другое отделение или выписке.
   
   1. 
      регистрация результата лечения в текущем отделении;
      
   2. 
      оформление переводного или выписного эпикриза как части ИЭМК.
      

1.3.Уровень подготовки пользователей

2. Описание операций

2.1.Оформление приема пациента при поступлении в стационар:

• 
  поиск пациента (п. 2.1.1);
  
• 
  добавление карточки пациента (в случае ее отсутствия):
  
  • 
    на основании предоставленных пациентом данных (п. 2.1.2, выполняется в случае отсутствия данных о пациенте в реестре застрахованного населения);
    
• 
  актуализация карточки пациента (п. 2.1.2, данная операция не выполняется, если карточка пациента была вновь создана);
  
• 
  добавление случая госпитализации с заполнением данных по приемному отделению.
  

2.1.1.Поиск пациента

1. 
   Пациент передает полис ОМС и документ, удостоверяющий личность, а также другие документы (направление на госпитализацию, СНИЛС, документы, подтверждающие наличие льгот и т.д.), сотруднику приемного отделения.
   

В случае, если речь идет об экстренном обращении, сотрудник приемного отделения должен оформить пациента даже при полном отсутствии документов, со слов пациента.

2. 
   Сотрудник приемного отделения открывает задачу «Клиника»
   
3. 
   Сотрудник приемного отделения осуществляет поиск пациента либо с помощью быстрого поиска, либо в расширенном режиме со вводом полных данных пациента с  клавиатуры или считанных сканером-штрих-кодов/считывателем смарт-карт
   
   1. 
      если пациент найден в базе данных ИС (отображается в списке с предложением выбора пациента), то сотрудник приемного отделения его выбирает.
      
   2. 
      если пациент не найден, то сотрудник приемного отделения инициирует добавление карточки пациента.
      
   3. 
      Если пациент находится в бессознательном состоянии, сотрудник приемного отделения должен указать в полях для ФИО: «Неизвестно Неизвестно Неизвестно», указав в поле «Примечание» на карточке пациента параметры для идентификации пациента в будущем (например «Женщина в красном пальто привезена бригадой СП с улицы Гагарина»).
      

2.1.2.Заведение карточки пациента на основе данных, предоставленных пациентом

1. 
   Заполняет поля карточки пациента и сохраняет карточку, при этом он заполняет следующие поля:
   

• 
  ФИО,
  
• 
  Дата рождения,
  
• 
  Пол,
  
• 
  Социальное положение,
  
• 
  Адрес регистрации,
  
• 
  Адрес проживания (если он отличается от адреса регистрации),
  
• 
  Место работы,
  
• 
  Контактные данные (телефон, адрес электронной почты),
  
• 
  СНИЛС
  
• 
  Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность.
  
• 
  Полис ОМС (с указанием страховой компании, выдавшей полис)
  
• 
  При наличии у пациента льготы или определенного социального положения, обязательно указывается документ, подтверждающий эти данные.
  
• 
  Данные о прикреплении пациента к ЛПУ
  
• 
  Соглашение на обработку персональных данных.
  

После создания соглашения на обработку персональных данных сотрудник приемного отделения печатает соглашение бланк соглашения и передает его пациенту (или доверенному лицу пациента), пациент (или доверенное лицо) заполняет соглашение, подписывает его и возвращает сотруднику приемного отделения.

2.1.3.Актуализация карточки пациента

1. 
   После выбора пациента, сотрудник приемного отделения вызывает редактирование карточки пациента, нажав на ФИО выбранного пациента в верхней части экрана.
   
2. 
   Сравнивает указанные в карточке данные, с предоставленной пациентом информацией и, в случае расхождения, корректирует их. В рамках данной операции сотрудник приемного отделения должен проверить актуальность и правильность следующих данных:
   

• 
  ФИО (не изменялись ли данные, особенно фамилия),
  
• 
  Дата рождения,
  
• 
  Пол,
  
• 
  Социальное положение,
  
• 
  Адрес регистрации,
  
• 
  Адрес проживания (если он отличается от адреса регистрации),
  
• 
  Место работы,
  
• 
  Контактные данные (телефон, e-mail при необходимости),
  
• 
  Полис ОМС.
  

3. 
   Сотрудник приемного отделения проверяет наличие соглашения с пациентом на обработку персональных данных (информация отображается в карточке пациента или сверху экрана при выбранном пациенте в модуле «Клиника»):
   
   1. 
      если отсутствует отметка о получении согласия на обработку персональных данных пациента, печатается соглашение бланк соглашения и передает его пациенту.
      
   2. 
      пациент заполняет соглашение, подписывает его и возвращает сотруднику приемного отделения.
      
   3. 
      сотрудник приемного отделения вводит информацию о получении согласия на обработку персональных данных в карточке пациента.
      

2.1.4.Добавление случая госпитализации с заполнением данных по приемному отделению

1. 
   После того, как пациент выбран, сотрудник приемного отделения должен инициировать добавление нового случая, указав на форме создания случая (некоторые из перечисленных полей заполняются автоматически и нужно только убедиться, что заполнение прошло верно):
   
   1. 
      Медицинскую организацию;
      
   2. 
      Вид случая (обязательно должно быть заполнено значением «случай госпитализации»);
      
   3. 
      Вид финансирования;
      
   4. 
      Режим лечения
      
   5. 
      Цель первичного обращения;
      
   6. 
      Приемное отделение;
      
   7. 
      Дата поступления;
      
   8. 
      Время поступления;
      
   9. 
      Диагностированные заболевания (как минимум один диагноз онкологический, помеченный как основной);
      
   10. 
       Результат обращения;
       
   11. 
       Дата выбытия;
       
   12. 
       Время выбытия;
       

Список полей может быть расширен.

2. 
   Если есть необходимость, то сотрудник приемного отделения инициирует добавление сопровождающего лица, заполнив поля:
   
   1. 
      ФИО;
      
   2. 
      Период;
      
3. 
   Если есть необходимость, то сотрудник приемного отделения инициирует оформление происшествия, заполнив поля:
   
   1. 
      Вид происшествия;
      
   2. 
      Дата происшествия;
      
   3. 
      Краткое описание происшествия;
      
   4. 
      Организация, в которую сообщено о случившемся;
      
   5. 
      Телефон организации;
      
   6. 
      Фамилия принявшего звонок.
      
4. 
   Если пациенту в приемном отделении были оказаны услуги, то они фиксируются сотрудником приемного отделения, в том числе с заполнением записей ЭМК.
   

2.2.Занесение данных о пребывании пациента в отделении госпитализации

2.2.1.Заполнение основных данных по пребыванию пациента в отделении.

1. 
   Сотрудник отделения госпитализации (это может быть медицинская сестра, старшая медицинская сестра, врач – распределение обязанностей зависит от специфики работы конкретного учреждения) в течения 1 дня после поступления больного в отделение заполняет вкладку с основными данными, заполняя поля:
   
   1. 
      Режим лечения;
      
   2. 
      Вид финансирования;
      
   3. 
      Дата поступления в отделение госпитализации;
      
   4. 
      Время поступления в отделение госпитализации;
      
   5. 
      МЭС;
      
   6. 
      Диагноз; (онкологический)
      
   7. 
      Ресурс (при необходимости несколько);
      
2. 
   Сотрудники отделения госпитализации фиксируют все услуги, оказанные пациенту во время пребывания в отделении:
   
   1. 
      Палатные медсестры – замеры температуры, артериального давления, ЧСС, пульса и др. параметров, которые могут быть специфическими для отделения.
      
   2. 
      Постовые медсестры – выдачу лекарственных средств согласно назначениям врача;
      
   3. 
      Старшие медсестры – производят контроль за количеством услуги типа «койкодень», если настроено автоматическое добавление услуги для отделения или добавляют услуги, если по каким-то причинам автоматическое добавление отсутствует.
      
   4. 
      Врачи отделения – все осмотры пациента, в том числе консультации, дневниковые записи, протоколы операций, различные виды эпикризов.
      

2.3.Работа с медицинскими записями

2.3.1.Прикрепление шаблона медицинской записи к услуге:

1. 
   К каждой услуге, результат которой фиксируется в истории болезни, должен быть прикреплен шаблон медицинской записи формата *.opt из хранилища https://iemk.rosminzdrav.ru/svn. Для этого сотрудник, ответственный за наличие шаблонов медицинских записей должен:
   
   1. 
      Открыть модуль «Картотека видов услуг», раздел «Услуги»;
      
   2. 
      Найти услугу, к которой необходимо добавить шаблон, открыть её для редактирования;
      
   3. 
      Нажать «Обзор» рядом с полем «Шаблон протокола»;
      
   4. 
      В открывшемся окне выбрать шаблон (стандартные шаблоны расположены в папке «General», но также для каждого региона имеется своя папка, название которой совпадает с номером региона, в этой папке находятся шаблоны, отличающиеся от стандартных).
      

2.3.2.Заполнение истории болезни.

1. 
   Для заполнения шаблона данными услуга должна быть добавлена в случай госпитализации (описано в предыдущем разделе). Поле «Отделение госпитализации» обязательно должно быть заполнено. В созданной и сохраненной услуге сотрудник, заполняющий протокол должен с помощью кнопки «Действия» перейти к форме протокола.
   
2. 
   На форме протокола сотрудник должен заполнить все предложенные поля, при необходимости в полях свободного ввода сотрудник может сохранить собственные шаблоны.
   
3. 
   Если медицинская запись заполнена не до конца и будет подвергаться редактированию, сотрудник, заполняющий протокол, сохраняет запись и должен вернуться к ней позже для завершения работы;
   
4. 
   Если медицинская запись окончена, данные верны и не будут подвергаться редактированию, сотрудник подписывает запись собственной ЭЦП, после чего работа с этой медицинской записью считается завершенной.
   

2.4.Перевод пациента в другое отделение или выписка из стационара.

2.4.1.Занесение данных о переводе пациента в другое отделение или выписке пациента из учреждения.

1. 
   Сотрудник отделения госпитализации (это может быть медицинская сестра, старшая медицинская сестра, врач – распределение обязанностей зависит от специфики работы конкретного учреждения) заполняет поля на вкладке «Основные параметры» в соответствующем случае госпитализации:
   

• 
  Результат госпитализации;
  
• 
  Исход заболевания;
  
• 
  Дата выбытия;
  
• 
  Время выбытия;
  

2. 
   После заполнения вышеописанных полей сотрудник должен сохранить внесенные изменения, перейти из записи отделения госпитализации к общему случаю, перейти на вкладку «Результат» и убедиться, что правильными данными заполнены следующие поля:
   

• 
  Результат обращения;
  
• 
  Причина;
  
• 
  Исход заболевания;
  
• 
  Дата закрытия случая;
  
• 
  Время закрытия случая;
  
• 
  Заключительный диагноз. (онкологический)
  
• 
  Патологоанатомический диагноз (заполняется только в случае смерти пациента).
  

3. 
   В ЭМК пациента должна быть внесена запись о переводе или выписке (переводной, этапный, выписной эпикриз и т.п.). Работа с медицинскими записями описана в предыдущем пункте настоящего Регламента.
   
4. 
   После того, как по случаю госпитализации внесены все данные, пациент выписан и все медицинские записи полностью внесены и подписан, случай госпитализации должен быть проверен ответственным лицом (например, заведующим отделением) и подписан.
   

СОГЛАСОВАНО

Лист регистрации изменений

Смотрите также: Егисз. Стационар 261.02kb. 1 стр. История болезни 378.42kb. 3 стр.